Proktologie: Analfissur

Definition

images_prokto_analfissurAnalfissuren sind eines der schmerzhaftes­ten analen Krankheitsbilder. Eine Analfissur ist ein länglicher Gewebsdefekt im Analkanals (Abb. 1 ), der am häufigsten zwi­schen Linea dentata und Anokutanlinie aufgrund der hier relativ gerin­gen Durchblutung an der hinteren Zirkumferenz bei 6 Uhr in Stein­schnittlage (>80%) auftritt.

Analfissuren entstehen nicht nur primär in normalem Anoderm, son­dern auch, sekundär; als Begleitlä­sion, z.B. nach operativen Eingriffen, bei chronisch entzündlichen Dar­merkrankungen (Morbus Crohn, Co­litis ulcerosa) oder bei Analstenosen unterschiedlicher Ätiologie.

Bei der Geschlechts- und Alters­verteilung zeigen sich Männer häufi­ger betroffen als Frauen mit einem Altersgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr

Die akute, frische Analfissur äu­ßert sich mit teils sehr heftigen bei der Defäkation einsetzenden und danach oft anhaltenden, stechen­den Schmerzen mit unterschiedlich starken Blutungen und entzünd­lichen Veränderungen wie Schwel­lung, Rötung und schleimiger Sekre­tion. Durch reflektorische Erhöhung des Dauertonus des Schließmuskels kommt es zu einem Cir­culus vitiosus, da es hierbei zu einer schmerzbedingetr Verengung des Afters und folglich zu einer gestörten Wundhei­lung mit nicht-heilung der Analfis­sur kommt.

Im  chronischen Sta­dium,  findet man morphologisch meist die klassische Trias: kallöses Ulkus mit  sichtbaren querverlaufenden, weiß­lichen Fasern des Schließmuskels am Grund, hypertrophe Analpapille und Marisken, die sogenannten Vorpostenfal­ten.

Grundlage der multifaktoriellen Entstehung von Analfissuren sind lo­kale Reizungen, sei es durch me­chanische oder chemische Ursa­chen (Obstipation, prolabierende Hämorrhoiden, anale Manipulation). Differentialdiagnostisch kommen anale Ulzera im Rahmen von Infek­tionskrankheiten mit anogenitaler Manifestation oder bei analen Neo­plasien vor.

Abb. 1a und b. chronische Anal­fissuren mit der typischen morpho­logischen Trias: hypertrophe Analpa­pille (hier nicht dargestellt), kallöser Fissurrand (F) und Vorpostenfalte (V); Analrandfibrom (Fb)

Es ergeben sich drei Theorien zur Entstehung von Analfissuren:

  • direktes Trauma (harter Stuhl oder chronische Diarrhoe)
  • kryptoglanduläre Infektionen mit Analfisteln
  • Sphinkterspasmus

Bei der Analfissur handelt es sich um ein länglicher Geschwür im Analkanal mit einem daruntergelegenen entzündlichen Infiltrat. Fast immer findet sich die Fissur im Bereich der hinteren Kommissur. Bei chronischen Fissuren bilden sich apikal oft ein sogenannter Analpolyp und kaudal eine derbe, meist entzündlich infiltrierte Vorpostenfalte.

Die Voraussetzung für das Auftreten einer Fissur scheinen lokale Durchblutungsstörungen zu sein. Dann können Verletzungen im Analkanal, z.B. sehr harter Stuhl oder anale Thrombosen u.a. nicht nur
Läsionen verursachen,sondern auch zu entzündlichen Infiltrationen in der Tiefe führen.  Hierdurch ist der Schließmuskel in den Krankheitsprozess mit einbezogen. Das hat einen stark ausgeprägten Sphinkterhypertonus zur Folge.Außerdem treten heftige Schmerzen beim Stuhlgang auf (Sofortschmerz), die Stunden, u.U. den ganzen Tag lang, anhalten können. Bei akuten Fissuren findet man oft streifenförmig Blut auf dem Stuhl.

Diagnostik

Die obligate Diagnostik beinhaltet neben der Anamnese eine genaue Inspektion und Palpation der Anal- und Perianalregion (Ruhe- und im Preßversuch) sowie die rektaldigitale Untersuchung und Rektoskopie. Eine endoskopische Abklärung des Kolonrektums sollte bei allen Patienten über dem 40 Lebensjahr mit Blutungssymptomatik und bei Risikopatienten (familiäre Anamnese, usw.) nach dem 35 Lebensjahr erfolgen.

Therapie

Nicht abheilende Fissuren lassen sich auch-ambulant in der Praxis-operativ beseitigen. Das Prinzip solcher Operationen ist eine Durchtrennung des M. sphinkter ani internus in seinem kaudalen Anteil. Zwei Möglichkeiten bieten sich hierfür an. Die laterale Sphinkterotomie wird unabhängig vom Sitz der Fissur bei 4h in Steinschnittlage vorgenommen. Das Anoderm bleibt dabei intakt. Die mediale Sphinkterotomie erfolgt im Bereich der Fissur, wobei auch narbig und nekrotisch verändertes Gewebe sowie die Vorpostenfalte und der Analpolyp mitentfernt werden. Die Erfolge hierbei sind besser als bei der lateralen Sphinkterotomie. Die Wundheilung nimmt allerdings oft 8-10 Wochen in Anspruch.

Das Behandlungskonzept von Analfissuren umfasst konservative Therapieschritte aber auch chirurgi­sche Exzision und Sphinkterspal­tung. Eine stadiengerechte Therapie entscheidet über den Erfolg bei der Behandlung. Akute Analfissuren soll­ten ausnahmslos konservativ be­handelt werden. Dabei kommen eine kausale und eine symptomati­sche Therapie in Frage. Kausal soll­te eine ausgeglichene Stuhlregulie­rung mit nicht zu hartem Stuhlgang erzielt werden. Ballaststoffreiche Er­nährung, reichlich Flüssigkeitszufuhr aber auch der Einsatz von milden Abführmitteln, Lactulose oder Macro- gol (z.B. Agaffin®, Laevolac®, Movicol®) sollte empfohlen werden.

Es  empfiehlt sich die protrahierte Sphinkterdehnung mit Hilfe eines Analdehners (z.B. Anodil®) nach primär ambulante Injektion eines Lokalanästhetikums unter den Fissurgrund und anschließend eine tägliche selbst vorzunehmen  Sphinkterdehnung  mit lokal an­ästhesierendem Gleitgel (z.B. Xylo­cain® 2%)  und Nifedipin-Salbe. Topisches Nifedipin wirkt muskelrelaxierend, entzün­dungshemmend und mikrozirkulatorisch modulierend, hat weniger Nebenwirkungen, und erwies sich in klinischen Studien effektiver als Glycerintrinitrat und bezüglich Stuhlin­kontinenz signifikant besser als die laterale Sphinkterotomie. Hierdurch heilen akute Fissuren oft, aber auch chronisch veränderte Fissuren überraschend häufig aus.

Operative Therapie

Laterale Sphinkterotomie

Bei der Behandlung von chroni­schen Analfissuren gibt es in der Li­teratur nach wie vor keinen Konsens über konservative (z.B. intramuskulä­re Injektion von Botulinumtoxin A) oder chirurgische Vorgehensweisen als first-line Therapie. Oft wurden zu kurze Beobachtungszeiträume (12 Monate) oder unklare Einschlußkrite­rien hinsichtlich des Fissurstadiums ohne klare Definition (meist nur chronische Fissuren) gewählt. Bei der chirurgischen Therapie stehen einerseits die laterale Sphinkteroto­mie des IAS in der von Parks oder Notaras beschriebenen geschlosse­nen Technik oder die offene Tech­nik“ zur Verfügung. Allenfalls wird bei 4 Uhr in SSL über eine zirkuläre Hautinzision der Intersphinktärspalt freipräpariert und anschließend der IAS bis knapp oberhalb der Linea dentata gespalten. Die eigentliche Analfissur mit ihren sekundären Ver­änderungen wie Vorpostenfalte und hypertrophe Analpapille bleiben dabei jedoch unbehandelt und Fis­teln unerkannt.

Die vollständige Heilungsrate bei dieser Technik variiert und wird in manchen Studien mit 90% nach 3 Monaten, 95% nach 4 Jahren, aber auch mit eher unglaubwürdi­gen 100% nach nur 20 Monaten an­gegeben. Der Erfolg der lateralen Sphinkterotomie hängt von der Länge der Inzision, von der Anästhe­sieart, der chirurgischen Technik (offen oder geschlossen), Begleiter­krankungen und von etwaigen Vor­operationen bzw. Geburtstraumen im anogenitalen Bereich ab

Rezidive nach lateraler Sphinkte­rotomie treten vorwiegend im ersten Jahr nach Operation in 5 bis 11 % der Fälle auf. Die Rate liegt damit deutlich unter der Rezidivhäufigkeit bei konservativen Behandlungen wie beispielsweise der topischen An­wendung von Glycerintrinitrat (27-63%) oder unter Botox® Therapie, wo nach Minguez et al. etwa 40% Rezidivfissuren beschrieben werden.

Mögliche Ursachen für Rezidive nach lateraler Sphinkterotomie und nach sämtlichen konservativen Maßnahmen sind das Zurücklassen sekundärer Läsionen (Vorpostenfal­te, hypertrophe Analpapille) oder Fisteln. Das Wiederansteigen des Sphinkterruhedruckes, vor allem nach der „chemischen Sphinkteroto­mie“ mittels Botulinum Toxin, könnte auch ein Rezidiv erklären.

Eine nicht unwesentliche Neben­wirkung bei allen Behandlungsme­thoden aber vor allem bei der Sphinkterotomie ist die vorüberge­hende oder permanente Stuhlinkonti­nenz. Unmittelbar nach „chemischer“ und „mechanischer“ Sphinkterotomie wird der Sphinkterruhedruck signifi­kant reduziert. Dadurch wird die Durchblutung verbessert und eine Heilung der Analfissur ermöglicht. Für die laterale Sphinkterotomie wird eine vorübergehende Inkontinenz von über 30% der Patienten beschrieben, abhängig von Voroperationen und vorbestehenden Geburtstraumen im anogenitalen Bereich.

Die laterale Sphinkterotomie wird vor allem im angloamerikanischen Raum bei der Behandlung der thera­pierefraktären, chronischen Analfissur mit hohem Evidenzlevel angewendet.

Als weitere chirurgische Therapie der chronischen Analfissur steht die Fissurektomie nach Gabriel,  das Ausschneiden der narbig-bindege­webigen Fissurränder mitsamt der Vorpostenfalte und der hypertrophen Analpapille zur Verfügung. Durch Unterspritzen der Fissurrän­der mit Lokalanästhetikum wird der darunterliegende IAS geschont (Abb. 3). Diese Methode findet im deutschsprachigen Raum und nicht zuletzt in unserem Zentrum in Inns­bruck bevorzugte Anwendung. Unterlagernde Fisteln werden dabei saniert.

 

Differentialdiagnose

  • Analrhagaden Kryptitis Mb. Crohn
  • Ulzera durch Ergotaminsuppositorien bei Querschnittslähmung
  • Ulcus molle
  • Herpes Simplex
  • Herpes zoster
  • Im Rahmen von AIDS
  • Lichen sclerosus et atrophicus
  • Plattenepithelkarzinom
  • Basaliom
  • Anale intraepitheliale Neoplasien (AIN III0)
  • Psoriasis

Therapiekonzept

Primäre Therapie der akuten Analfissur

  1. Morgens Kamillosan oder Prevalöl-Sitzbad 10 Minuten
  2. 0,4% Nifedipin-Gel perianal auftragen, 10 Minuten einwir­ken lassen
  3. Einführen des Analkegels in Seitenlage mit Xylocain 2% Gleitgel für 10 Minuten
  4. Vitawund®-Salbe auf Fissur auftragen

Punkt 1.-4. abends wiederholen für insgesamt 4 Wochen, danach ambulante Kontrolle.

Weitere Informationen

24 Kommentare

  1. Hallo. Bei mir wurde vor 10 Tagen eine Analfissur OP (nach „Gabriel“) durchgeführt. In dem Zusammenhang ist auch das Problem der Vorpostenfalte und ein Analkanalpoly bereinigt worden. Lt. Doc war es ziemlich ausgeprägt. Es wurde eine tiefe Exision von erkranktem Gewebe durchgeführt. Äusserlich bildet sich nun schon ein weiße Haut im Bereich der Fissunr und gehe davon aus, dass das zum Heilungsprozess gehört. Größtes Problem ist tatsächlich der Toillettengang. Früher reichte morgens ein Toilettengang, ist es jetzt nach der OP aufgeteilt auf bis zu 4x im Vormittag. Verbunden ist das Ganze im Anschluss mit starken schmerzhaften Stechen, als würde man mehrere Messer hineinstechen (danach nur ausduschen). Dadurch habe ich richtig Panik vor dem nächsten Stuhlgang. Wenn es nur 1x am Tag wäre, könnte man das noch irgenwie verkraften. Wird sich das auch wieder „einpendeln“ und wie lange können hier die stechenden Schmerzen noch andauern? Würde mich sehr über eine Antwort freuen, da die Angelegenheit mich sehr belastet. Danke.

    • Lecicarbon-Zäpfchen oder ähnliches vor jedem Stuhlgang bis schmerzfrei, Nifedipinsalbe und faserreiche Ernährung. Wenn Zäpfchen schmerbedingt, nicht möglich können 1 EL Abführmittel abends eingenommen werden.

  2. Hallo Hr. Dr. Bull, herzlichen Dank für die wertvollen Infos die Sie hier für die Öffentlichkeit bereitstellen.

    Ich hätte noch eine Frage: bei mir wurde die OP nach Gabriel durchgeführt. Die OP an sich verlief positiv. Lediglich 2 Sachen sind mir jetzt aufgefallen, und ich bin mir nicht sicher, ob das „normal“ nach einer OP ist:

    1. Wie Sie bereits geschrieben haben, können sich nach der OP Hautfalten um den Anus bilden. Diese sind bei mir jetzt vorhanden. Können sich diese danach wieder zurückbilden? Ist das jetzt nur eine Folge der frischen OP?
    2. Nach der OP ging das Wasser lassen etwas schwerer, bzw. ist das Wasser lassen nicht durchgehend möglich sondern „stoppt“ zwischendrin und läuft dann wieder. Auch noch eine Folgeerscheinung, die sich dann gibt.

    Bin da etwas verunsichert und würde mich über eine Rückinfo freuen.

    Grüße, Michael

    • Vernarbungen und Hautfalten bilden sind zum Teil zurück, hängen jedoch wie bei Kelloidbildung sehr stark von Hauttyp, OP-Verfahren und Stuhlverhalten ab.

  3. Guten Tag liebe Praxis , vielen Dank für die ausführliche Information.

    Auch meine Frage bezieht sich auf immer wiederkehrende Analfissuren nach einer Analvenenthrombose 04/22( im 2 Wochenintervall , akut auch jedes Räuspern, Husten, Bücken schmerzhaft , maximal 1 Woche schmerzfrei bzw – arm. Eine Rektoskopie unter Vollnarkose und ein Becken MRT wurden gemacht . Ergenis oberflächliche Fissur nahe am Damm , kein Hinweis auf Fistel aber starke Mariskenausbildung. Gelegentlich „gönne “ ich mir Diprogenta Salbe für wenige Tage, manchmal hilfreich. Ist Cortison rektal , zb Budosan Rektalschaum eine Therapieoption oder kontraproduktiv wegen der atrophen Nebenwirkung.?
    Eine OP steht im Raum, die Schmerzen sind zehrend, ( Sie betreiben ein Zentrum in Innsbruck ?)
    Vielen Dank für die Zeit

    • Eine Fissur wird mit Kortison nicht heilen. Wenn man bereit eine Rektoskopie in Vollnarkose durchführt hätte man die Fissur gleich behandeln sollen.

  4. Hallo Hr. Dr. Bull,

    ich habe seit ca. 3 Monaten eine Analfissur inkl. dem Problem der vortretenden Vorpostenfalte. Es soll jetzt eine OP nach Gabriel durchgeführt werden. Ich habe vor dem Eingriff große Angst, weil ich auch Befürchtungen haben, dass eine Inkontinenz eintreten könnte. Wie hoch ist hier das Risiko, bzw. sind meine Bedenken evtl. überbewertet? Wie hoch ist die Kompliaktionsrate in ihrem Erfahrungsbereich? Freue mich auf eine Rückmeldung. Danke.

    • Die Fissurektomie wird unter Vollnarkose oder Lokalanästhesie durchgeführt und besteht in der Entfernung der Fissur und der damit verbundenen Hautformationen (Vorpfosten, Sentinel-Tag oder Marisken). Bei der Fissurektomie wird die Fissur zusammen mit der umgebenden Haut entfernt. Bei der Anoplastie wird die Wunde teilweise mit einem kleinen Stück Schleimhaut (Innenauskleidung) des Rektums abgedeckt. Der Chirurg schneidet nicht durch die Schließmuskeln sondern kerb die innere Schicht nur ein . Der Eingriff wird in der Regel ambulant durchgeführt. Es dauert vier bis acht Wochen, bis die Operationsstelle verheilt ist. Aufgrund der postoperativen Schmerzen und des Austretens von Wundflüssigkeit aus der Operationswunde bleiben Patienten in der Regel zwei Wochen von der Arbeit fern. Die postoperative Pflege ist unkompliziert und umfasst hauptsächlich die Aufrechterhaltung einer sauberen Wunde mit Wundduschen. Postoperative Schmerzen erfordern stärkere Analgetika. Bis zu 20 Tage nach der Operation kommt es zu Blutungen, die in 1 % der Fälle eine zusätzliche Notoperation erfordern. Drei Wochen nach dem Eingriff ist daher auf Fernreisen und Flugreisen zu verzichten. Verstopfung wird mit Abführmitteln und Zäpfchen behandelt. Lokale Infektion, die selten vorkommt, aber möglicherweise eine zusätzliche Operation erfordert. In 10 bis 20 % der Fälle kommt es zu einer verzögerten Heilung über acht Wochen hinaus, in seltenen Fällen ist eine zusätzliche Operation erforderlich Wie bei jeder Operation können folgende allgemeine Komplikationen auftreten: treten häufig Symptome wie Schmerzen, leichte Blutungen, intermittierendes Austreten von Flüssigkeit, Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen Blähungen und Stuhl und möglicherweise ein dringender Stuhlgang auf. Komplikation nach dem Eingriff können vorübergehend Inkontinenzprobleme sein. In sehr seltenen Fällen kann sich aufgrund einer Infektion der Operationswunde eine Fistel entwickeln, die in der Regel eine zusätzliche Operation erfordert Manchmal werden Hautfalten um den Anus beobachtet; Es kann keine Garantie für das ästhetische Ergebnis gegeben werden Anhaltende Darmpassageprobleme gelten zwar nicht als Komplikation des Eingriffs, erhöhen aber das Risiko eines Rückfalls, einer Narbenschädigung und der Entstehung einer Fissur in einem anderen Bereich des Analkanals.

  5. Sehr geehrter Herr Dr. Bull,
    seid einigen Jahren betreue ich eine Selbsthilfegruppe in Wien mit Lichen Sclerosus Betroffenen. Eine Dame hätte gerne Info darüber, wie die Vorbereitung für eine Koloskopie sein sollte bei Lichen Patienten um die Haut im Bereich der Vulva und dem After nicht zu schädigen bzw. um keinen Schub auszulösen. Danke herzlich im Voraus für Ihre Rückmeldung.
    Mit freundlichen Grüßen LS Selbsthilfe

  6. Guten Tag Dr. Bull. Seit der Geburt meines Kindes vor einem Jahr wurde alles versucht eine Fissur aufgrund Afterverengung zu heilen. Creme, Analdehner, Ernährung, Operation nach Chronifizierung, Abzess Operation, erneute Fissur Bildung. Der Ruhedruck ist seit eh und je krankhaft erhöht und ich habe Bleistift Stuhl. Meine Lebensqualität ist nicht mehr vorhanden. Es stünde eine Laterale Sphinkterotomie im Raum.

    Führen Sie eine Laterale Sphinkterotomie auch auf Wunsch des Patienten in Spinalanästhesie durch ?

  7. Guten Tag Herr Dr. Bull,

    ich kämpfe schon seit vielen Jahren mit einer wiederkehrenden Analfissur. Damals hat sich ein Hautzipfel gebildet, den ich operativ entfernen lies.
    Für die Fissur an sich wurde mir eine Creme verschrieben und geraten, den Stuhl weich zu halten.
    Das hat auch gut funktioniert, jedoch kommt die selbe Fissur alle paar Monate wieder zurück (und das schon seit Jahren). Mit Cremes und Sitzbädern heilt sie dann auch wieder, jedoch immer nur temporär.
    Gibt es eine Möglichkeit so eine Fissur weg zu bekommen?
    Mit freundlichen Grüßen

  10. Guten Tag Herr Dr.,
    vielen Dank für die hilfreichen Information. Ich männlich 34Jahre leide bereits mehrere Jahre unter einer Analfissur und phasenweisen Entzündungen im Enddarm. Seit 2019 hat sich ein Problem mit der Feinkontinenz eingestellt, dass heißt es läuft etwas Stuhl 1-2 std nach dem Toilettengang nach. Die Fissur/ Vorpolsterfalten wurden mit einer Rektomie entfernt (Juni 2019) und ist nach mehreren Anläufen verheilt und hat sich dann aber wieder manifestiert. Mein Feinkontinenz Problem besteht weiterhin. Unter Mesalazin Zäpfchen 3x täglich hatte sich die Problematik kürzlich mit Blut am Papier, Schmerzen sowie aucj das Feinkontinenz Problem nach der ersten Woche fast komplett eingestellt, die Symptome sind dann aber nach 4 Wochen Therapie wieder zurückgekommen. Darmspiegelung war unauffällig, Hämorrhoiden 1 Grades laut Proktologe aber nicht schlimm. Es wird eine unspezifische Colitis vermutet – jedoch kein klarer Befund. Durch geänderte Ernährungsweise besteht auch kein Problem mehr mit dem Stuhlgang. Biofeedback Training habe ich auch schon erfolgreich angewandt, nächste Woche starte ich mit Osteopatie für den Beckenboden. Was wären aus ihrer Sicht die nächsten Schritte? Ich vermute noch, dass Herpes oder eine bakterielle Infektion die Heilung verhindern könnte? Vielen Dank für Ihre Hilfe.

    • a) Darmprobiotika (z.B. Bioflair, Omniflora usw)
      b) Flosamenschallenpulver oder Weizenkleie 2-3 EL. mit Joghurt täglich
      c) Für einen weichen Stuhl sorgen, Glyzerin-Zäpfchen bei hartem Stuhl
      d) Kein Papier, sondern abduschen
      e) Bewegung nach Klogang um venösen Rückfluss zu fördern (Gang WC-Computer schlecht)
      f) Ernährung auf Unverträglichkeit prüfen
      g) eventuell Gummibandligatur falls keine wesentliche Besserung

  11. Guten Tag, ich leide seit Jahren unter ständig wiederkehrenden Analfissuren. Aufgrund dessen nehme ich Magrocol, ebenfalls seit Jahren. Vor 1 1/2 Jahren wurden die Fisuren operiert und mit Botox unterspritzt. Meine Fisuren sind atypisch und meine Analschleimhaut reisst aussergewöhnlich schnell. Mein Stuhl ist immer sehr weich. Daran darf es eigentlich nicht liegen. Nach der OP hatte ich wochenlang Schmerzen, vor allem Analkrämpfe. Diese dauerten Stunden, kein Schmerzmittel halfen.
    Nun habe ich wieder sehr oft Fisuren und weiss nicht mehr was ich noch machen soll. Stuhlregulation, viel Flüssigkeit, cremen mit Nefidipin – all das mache ich und beherrsche die Selbstbehandlung perfekt. Nun soll ich selber mit einem Analdehner dehnen, aber ich traue mich nicht. Zu gross ist meine Angst vor neuen oder weiteren Einrissen. Ich bin wirklich sehr verzeifelt.

    • Weiche Stühle sind prinzipiell schlecht und verhindern einen koordinierten Entleerungsvorgang. Ballastreiche Ernährung (z.B. Kleie oder Flohsamenhülsenpulver 4 EL mit Joghurt) und Beckenbodentraining gehören in der Tagesordnung. Ich wurde eine Defäkografie (Entleerungs-Röntgen) noch empfehlen.

  12. Ich leide unter Analfrissur mit schmerzen, juckreiz, Stuhlgang problem und manchmal blutung.ich hab viele sache ausproviert aber es wird nicht geheilt.
    Vlt brauche eine OP aber bevor ich eine Protologie machen lassen möchte

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