Proktologie: Analfissur

Definition

Analfissuren sind eines der schmerzhaftes­ten analen Krankheitsbilder. Eine Analfissur ist ein länglicher Gewebsdefekt im Analkanals (Abb. 1 ), der am häufigsten zwi­schen Linea dentata und Anokutanlinie aufgrund der hier relativ gerin­gen Durchblutung an der hinteren Zirkumferenz bei 6 Uhr in Stein­schnittlage (>80%) auftritt.

Analfissuren entstehen nicht nur primär in normalem Anoderm, son­dern auch, sekundär; als Begleitlä­sion, z.B. nach operativen Eingriffen, bei chronisch entzündlichen Dar­merkrankungen (Morbus Crohn, Co­litis ulcerosa) oder bei Analstenosen unterschiedlicher Ätiologie.

Bei der Geschlechts- und Alters­verteilung zeigen sich Männer häufi­ger betroffen als Frauen mit einem Altersgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr

Die akute, frische Analfissur äu­ßert sich mit teils sehr heftigen bei der Defäkation einsetzenden und danach oft anhaltenden, stechen­den Schmerzen mit unterschiedlich starken Blutungen und entzünd­lichen Veränderungen wie Schwel­lung, Rötung und schleimiger Sekre­tion. Durch reflektorische Erhöhung des Dauertonus des Schließmuskels kommt es zu einem Cir­culus vitiosus, da es hierbei zu einer schmerzbedingetr Verengung des Afters und folglich zu einer gestörten Wundhei­lung mit nicht-heilung der Analfis­sur kommt.

Im  chronischen Sta­dium,  findet man morphologisch meist die klassische Trias: kallöses Ulkus mit  sichtbaren querverlaufenden, weiß­lichen Fasern des Schließmuskels am Grund, hypertrophe Analpapille und Marisken, die sogenannten Vorpostenfal­ten.

Grundlage der multifaktoriellen Entstehung von Analfissuren sind lo­kale Reizungen, sei es durch me­chanische oder chemische Ursa­chen (Obstipation, prolabierende Hämorrhoiden, anale Manipulation). Differentialdiagnostisch kommen anale Ulzera im Rahmen von Infek­tionskrankheiten mit anogenitaler Manifestation oder bei analen Neo­plasien vor.

Abb. 1a und b. chronische Anal­fissuren mit der typischen morpho­logischen Trias: hypertrophe Analpa­pille (hier nicht dargestellt), kallöser Fissurrand (F) und Vorpostenfalte (V); Analrandfibrom (Fb)

Es ergeben sich drei Theorien zur Entstehung von Analfissuren:

• direktes Trauma (harter Stuhl oder chronische Diarrhoe)
• kryptoglanduläre Infektionen mit Analfisteln
• Sphinkterspasmus

Bei der Analfissur handelt es sich um ein länglicher Geschwür im Analkanal mit einem daruntergelegenen entzündlichen Infiltrat. Fast immer findet sich die Fissur im Bereich der hinteren Kommissur. Bei chronischen Fissuren bilden sich apikal oft ein sogenannter Analpolyp und kaudal eine derbe, meist entzündlich infiltrierte Vorpostenfalte.

Die Voraussetzung für das Auftreten einer Fissur scheinen lokale Durchblutungsstörungen zu sein. Dann können Verletzungen im Analkanal, z.B. sehr harter Stuhl oder anale Thrombosen u.a. nicht nur
Läsionen verursachen,sondern auch zu entzündlichen Infiltrationen in der Tiefe führen.  Hierdurch ist der Schließmuskel in den Krankheitsprozess mit einbezogen. Das hat einen stark ausgeprägten Sphinkterhypertonus zur Folge.Außerdem treten heftige Schmerzen beim Stuhlgang auf (Sofortschmerz), die Stunden, u.U. den ganzen Tag lang, anhalten können. Bei akuten Fissuren findet man oft streifenförmig Blut auf dem Stuhl.

Diagnostik

Die obligate Diagnostik beinhaltet neben der Anamnese eine genaue Inspektion und Palpation der Anal- und Perianalregion (Ruhe- und im Preßversuch) sowie die rektaldigitale Untersuchung und Rektoskopie. Eine endoskopische Abklärung des Kolonrektums sollte bei allen Patienten über dem 40 Lebensjahr mit Blutungssymptomatik und bei Risikopatienten (familiäre Anamnese, usw.) nach dem 35 Lebensjahr erfolgen.

Therapie

Nicht abheilende Fissuren lassen sich auch-ambulant in der Praxis-operativ beseitigen. Das Prinzip solcher Operationen ist eine Durchtrennung des M. sphinkter ani internus in seinem kaudalen Anteil. Zwei Möglichkeiten bieten sich hierfür an. Die laterale Sphinkterotomie wird unabhängig vom Sitz der Fissur bei 4h in Steinschnittlage vorgenommen. Das Anoderm bleibt dabei intakt. Die mediale Sphinkterotomie erfolgt im Bereich der Fissur, wobei auch narbig und nekrotisch verändertes Gewebe sowie die Vorpostenfalte und der Analpolyp mitentfernt werden. Die Erfolge hierbei sind besser als bei der lateralen Sphinkterotomie. Die Wundheilung nimmt allerdings oft 8-10 Wochen in Anspruch.

Das Behandlungskonzept von Analfissuren umfasst konservative Therapieschritte aber auch chirurgi­sche Exzision und Sphinkterspal­tung. Eine stadiengerechte Therapie entscheidet über den Erfolg bei der Behandlung. Akute Analfissuren soll­ten ausnahmslos konservativ be­handelt werden. Dabei kommen eine kausale und eine symptomati­sche Therapie in Frage. Kausal soll­te eine ausgeglichene Stuhlregulie­rung mit nicht zu hartem Stuhlgang erzielt werden. Ballaststoffreiche Er­nährung, reichlich Flüssigkeitszufuhr aber auch der Einsatz von milden Abführmitteln, Lactulose oder Macro- gol (z.B. Agaffin®, Laevolac®, Movicol®) sollte empfohlen werden.

Es  empfiehlt sich die protrahierte Sphinkterdehnung mit Hilfe eines Analdehners (z.B. Anodil®) nach primär ambulante Injektion eines Lokalanästhetikums unter den Fissurgrund und anschließend eine tägliche selbst vorzunehmen  Sphinkterdehnung  mit lokal an­ästhesierendem Gleitgel (z.B. Xylo­cain® 2%)  und Nifedipin-Salbe. Topisches Nifedipin wirkt muskelrelaxierend, entzün­dungshemmend und mikrozirkulatorisch modulierend, hat weniger Nebenwirkungen, und erwies sich in klinischen Studien effektiver als Glycerintrinitrat und bezüglich Stuhlin­kontinenz signifikant besser als die laterale Sphinkterotomie. Hierdurch heilen akute Fissuren oft, aber auch chronisch veränderte Fissuren überraschend häufig aus.

Operative Therapie

Laterale Sphinkterotomie

Bei der Behandlung von chroni­schen Analfissuren gibt es in der Li­teratur nach wie vor keinen Konsens über konservative (z.B. intramuskulä­re Injektion von Botulinumtoxin A) oder chirurgische Vorgehensweisen als first-line Therapie. Oft wurden zu kurze Beobachtungszeiträume (12 Monate) oder unklare Einschlußkrite­rien hinsichtlich des Fissurstadiums ohne klare Definition (meist nur chronische Fissuren) gewählt. Bei der chirurgischen Therapie stehen einerseits die laterale Sphinkteroto­mie des IAS in der von Parks oder Notaras beschriebenen geschlosse­nen Technik oder die offene Tech­nik“ zur Verfügung. Allenfalls wird bei 4 Uhr in SSL über eine zirkuläre Hautinzision der Intersphinktärspalt freipräpariert und anschließend der IAS bis knapp oberhalb der Linea dentata gespalten. Die eigentliche Analfissur mit ihren sekundären Ver­änderungen wie Vorpostenfalte und hypertrophe Analpapille bleiben dabei jedoch unbehandelt und Fis­teln unerkannt.

Die vollständige Heilungsrate bei dieser Technik variiert und wird in manchen Studien mit 90% nach 3 Monaten, 95% nach 4 Jahren, aber auch mit eher unglaubwürdi­gen 100% nach nur 20 Monaten an­gegeben. Der Erfolg der lateralen Sphinkterotomie hängt von der Länge der Inzision, von der Anästhe­sieart, der chirurgischen Technik (offen oder geschlossen), Begleiter­krankungen und von etwaigen Vor­operationen bzw. Geburtstraumen im anogenitalen Bereich ab

Rezidive nach lateraler Sphinkte­rotomie treten vorwiegend im ersten Jahr nach Operation in 5 bis 11 % der Fälle auf. Die Rate liegt damit deutlich unter der Rezidivhäufigkeit bei konservativen Behandlungen wie beispielsweise der topischen An­wendung von Glycerintrinitrat (27-63%) oder unter Botox® Therapie, wo nach Minguez et al. etwa 40% Rezidivfissuren beschrieben werden.

Mögliche Ursachen für Rezidive nach lateraler Sphinkterotomie und nach sämtlichen konservativen Maßnahmen sind das Zurücklassen sekundärer Läsionen (Vorpostenfal­te, hypertrophe Analpapille) oder Fisteln. Das Wiederansteigen des Sphinkterruhedruckes, vor allem nach der „chemischen Sphinkteroto­mie“ mittels Botulinum Toxin, könnte auch ein Rezidiv erklären.

Eine nicht unwesentliche Neben­wirkung bei allen Behandlungsme­thoden aber vor allem bei der Sphinkterotomie ist die vorüberge­hende oder permanente Stuhlinkonti­nenz. Unmittelbar nach „chemischer“ und „mechanischer“ Sphinkterotomie wird der Sphinkterruhedruck signifi­kant reduziert. Dadurch wird die Durchblutung verbessert und eine Heilung der Analfissur ermöglicht. Für die laterale Sphinkterotomie wird eine vorübergehende Inkontinenz von über 30% der Patienten beschrieben, abhängig von Voroperationen und vorbestehenden Geburtstraumen im anogenitalen Bereich.

Die laterale Sphinkterotomie wird vor allem im angloamerikanischen Raum bei der Behandlung der thera­pierefraktären, chronischen Analfissur mit hohem Evidenzlevel angewendet.

Als weitere chirurgische Therapie der chronischen Analfissur steht die Fissurektomie nach Gabriel,  das Ausschneiden der narbig-bindege­webigen Fissurränder mitsamt der Vorpostenfalte und der hypertrophen Analpapille zur Verfügung. Durch Unterspritzen der Fissurrän­der mit Lokalanästhetikum wird der darunterliegende IAS geschont (Abb. 3). Diese Methode findet im deutschsprachigen Raum und nicht zuletzt in unserem Zentrum in Inns­bruck bevorzugte Anwendung. Unterlagernde Fisteln werden dabei saniert.

Differentialdiagnose

• Analrhagaden Kryptitis Mb. Crohn
• Ulzera durch Ergotaminsuppositorien bei Querschnittslähmung
• Ulcus molle
• Herpes Simplex
• Herpes zoster
• Im Rahmen von AIDS
• Lichen sclerosus et atrophicus
• Plattenepithelkarzinom
• Basaliom
• Anale intraepitheliale Neoplasien (AIN III⁰)
• Psoriasis

Therapiekonzept

Primäre Therapie der akuten Analfissur

1. Morgens Kamillosan oder Prevalöl-Sitzbad 10 Minuten
2. 0,4% Nifedipin-Gel perianal auftragen, 10 Minuten einwir­ken lassen
3. Einführen des Analkegels in Seitenlage mit Xylocain 2% Gleitgel für 10 Minuten
4. Vitawund®-Salbe auf Fissur auftragen

Punkt 1.-4. abends wiederholen für insgesamt 4 Wochen, danach ambulante Kontrolle.

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