Chirurgische Therapie der Hämorrhoiden

Chirurgische Therapie der Hämorrhoiden

haemorrhoid_rektoEinleitung

Die chirurgische Behandlung des Hämorrhoidalleidens hat sich in den letzten Jahren durch die Einführung neuer Operations- und Anaesthesieverfahren grundlegend geändert. Mit der wenig invasiven, dopplerkontrollierten Gefäßunterbindung sind innere Hämorrhoiden Grad II und III komplikationsarm und nahezu schmerzfrei therapierbar. Diese Technik erlaubt eine ambulante Behandlung.

Für fortgeschrittene prolabierende Hämorrhoiden III und IV Grades hat sich die Stapler-Resektion nach Longo als grundsätzlich neue Technik etabliert ,aber wegen ihrer Invasivität und den Komplikationen ist die Indikation strenger gesetzt worden.Diese Technik wird in Vollnarkose und kurzstationär durchgeführt. Scheinbar weisen diese Verfahren eine signifikant kürzere Rehabilitation als konventionelle chirurgische Methoden der Resektion auf. Durch die Erweiterung des Therapiespektrums sind fortgeschrittene Hämorrhoiden heute stadiengerechter und patientenfreundlicher  chirurgisch behandelbar. Konventionelle Hämorrhoideneingriffe wie Milligan-Morgan oder Ferguson sind noch in Spezialfällen indiziert.

Eine endoskopische Abklärung des Kolonrektums sollte bei allen Patienten über dem 40. Lebensjahr mit Blutungssymptomatik und bei Risikopatienten (familiäre Anamnese, usw.) nach dem 35. Lebensjahr vor der Operation erfolgen.

Konventionelle Hämorrhoidektomie

Diese Verfahren haben den Vorteil, dass prolabierende Hämorrhoiden mit störenden Marisken oder Analpolypen in einem Schritt einfach reseziert werden können. Sie werden deshalb in unserer Klinik, vor allem bei ausgeprägt singulär prolabierten Hämorrhoiden, ebenfalls ambulant in Lokalanästhesie, durchgeführt. Thrombosierte oder gangränöse Hämorrhoiden werden durch eine konventionelle Resektion entfernt.

Da praktisch alle diese Verfahren bei der Exzision das sensible Anoderm einbeziehen, ist der postoperative Verlauf durch eine signifikant höhere Schmerzsymptomatik und eine längere Rekonvaleszenz als zum Beispiel bei der Stapler –

Hämorrhoidektomie gekennzeichnet. Schwere Komplikationen wie die Analkanalstenosen (bis zu 6%) und die Stuhlinkontinenz (bis zu 5%) sind nach den konventionellen Verfahren durchaus selten, aber leider auch schwierig zu behandeln.

Chirurgische Indikation

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Bild 6: Postoperativer Zustand
  1. Hämorrhoiden Stadium III mit ausgeprägten äußeren Knoten
  2. Hämorrhoiden bei den Stadien 3. 4; St. p. Ligaturbehandlung (Progredienz)
  3. Thrombosierte, inkarzerierte Hämorrhoiden
  4. Post-partum-Hämorrhoiden.

Chirurgische Technik

Es sind eine Vielzahl von Methoden beschrieben. Die heute am häufigsten angewandte Methode ist die Operation nach Milligan-Morgan und Parks, sie gelten als chirurgische Standardverfahren. Der Nachteil jedoch ist, dass sie mehr oder weniger schmerzhafte Wunden in den sensiblen Analkanal hinterlassen.

Nach unseren ersten Erfahrungen der letzten Jahren mit dem Circular-Stapler steht eine interessante neue Methode zur Verfügung. Diese erlaubt durch die Entfernung einer etwa 3cm langen Schleimhautmanschette oberhalb des Afters mit Hilfe einer Klammermaschine
eine Behandlung der Hämorrhoiden ohne schmerzhafte äußerliche Wunde.

Aufgrund dieser Technik ist es möglich, das Anoderm zu erhalten, so daß einerseits das Maximum an sensibler Analkanalhaut erhalten wird, andererseits einer Stenosen vorgebeugt wird. Als Vorteil wird zudem eine bessere Wundheilung mit geringgradiger Sekrektion, sowie geringere postoperative Beschwerden angeführt. Die weitere Folge ist eine kürzere Hospitalisierung.

Komplikationen

Als Komplikationen werden in der Literatur Blutungen, Entzündungen und Analfissur, Analstenose und Kontinenzprobleme mit unter 3% angegeben. Lediglich eine Harnverhaltung, besonders bei älteren Patienten, kann in 10-20% auftreten, wobei eine signifikante Reduzierung dieser postoperativen Komplikation durch eine restriktive perioperative Flüssigkeitszufuhr erreicht werden kann.

Entscheidend für gute Behandlungsergebnisse sind eine sorgfältige Patientenselektion, sowie eine adäquat durchgeführte chirurgische Technik unter maximaler Schonung des Analsphinkters und Anoderms und damit der Kontinenzleistung.

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