Proktologie: Analthrombose

Diagnostik und Therapie von Analerkrankungen

Analthrombose

Definition

Als Analthrombose bezeichnen wir eine sehr schmerzhafte Schwellung und Verhärtung am After. Es handelt sich dabei um eine plötzlich auftretende Gerinnsel -also eine intravasale Blutgerinnung – in den Hämorrhoidalrandvenen, die außerhalb des Afters als perianale und innerhalb als anale Thrombosen bezeichnet werden. Die Knoten können Linsen- bis Taubeneigröße erreichen. Oft tritt eine ausgeprägte Schwellung (Ödem) hinzu. Manchmal finden sich mehrere Thromben in einem Knoten (gekammerte Thrombose).  Wenn sie sehr groß sind neigen zur Rupturblutung

Synonyma sind Perianalthrombose, perianale Thrombose und Analvenenthrombose. Fälschlicherweise, aber im gleichen Sinne gebraucht werden die Bezeichnungen perianales oder perivenöses Hämatom, äußere Hämorrhoide, Thrombose der „äußeren Hämorrhoiden“, Pseudothrombose, Thrombophlebitis circumanalis acuta, akute Hämorrhoidalthrombose und Hämorrhoidalanfall . Diese Begriffe sind deshalb falsch, weil es sich zum einen nicht um ein extravasales Hämatom handelt, sondern eindeutig um ein Gerinnsel in einer Vene, und zum andern die Bezeichnung „äußere Hämorrhoiden“ anatomisch nicht korrekt ist.

Im angloamerikanischen Sprachraum wird sie – entgegen den anatomischen Erkenntnissen – als „anal haematoma“ oder „external haemorrhoids“ bezeichnet.

Häufigkeit

Exakte Zahlen liegen nicht vor. Die Analthrombose ist jedoch vor allem im mittleren Erwachsenenalter mit ca. 5% der proktologischen Patienten relativ häufig. Es werden hierorts durchschnittlich ca 5-6 Patienten täglich damit behandelt

Ätiopathogenese

Analthrombosen bilden sich innerhalb von 2-3 Stunden nicht selten nach Genuss von scharf gewürzten Speisen, konzentrierten Alkoholika, beim Husten, Heben, Pressen, bei Frauen kurz vor der Menstruation, in der Endphase der Schwangerschaft und beim Geburtsvorgang. Weitere auslösende Faktoren können Kälte (z.B. Sitzen auf kalten Flächen) und schwülwarmes Wetter (Föhn) , (ungewohnte) körperliche Anstrengung, wie Joggen, Radfahren o.ä., gesteigerter intraabdomineller Druck (Durchfall) können ebenso Auslöser einer Thrombose sein wie mechanische Faktoren (proktologische Eingriffe, Analmanipulation und -verkehr).

Symptome

In der Regel klagen die Patienten über eine akut – innerhalb von Minuten bis Stunden – aufgetretene schmerzhafte Schwellung am Analrand oder im After, die mit Juckreiz, Stechen, Brennen oder einem starken Spannungsgefühl bzw. Druckschmerz einhergegangen ist.
Bei der Inspektion und der digitalen Untersuchung finden sich am Analrand oder im Analkanal prallelastische bis derbe, bläulich-rote Knoten von Buntstecknadelkopf- bis Pflaumengröße; gelegentlich sind multiple kleine Thrombosen perlschnurartig neben, hinter- oder untereinander angeordnet. Die Diagnose kann häufig nur palpatorisch gestellt werden, da ein Begleitödem unterschiedlicher Stärke den eigentlichen Befund kaschiert. Die frische Thrombose blutet nicht.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt mittels Inspektion und Palpation. Nur bei tiefer im Analkanal lokalisierten Thromben ist die Benutzung eines Spekulums oder eines vorne offenen Proktoskops erforderlich.
Differentialdiagnostik.
Differentialdiagnostisch müssen sonstige Tumoren wie z.B. Marisken, Abszesse, thrombosierte Hämorrhoiden, Analfibrome, das Melanom und das Analkarzinom ausgeschlossen werden.

Verlauf

Unbehandelt bildet sich die Analthrombose meist im Verlauf von Wochen manchmal Monaten spontan zurück, und zwar ohne Mariskenbildung. Unter Umständen kommt es in Folge eines Druckgeschwürs mit offenen Wunde zur Blutung und eventuell spontanem Abgang des Gerinnsels; dies kann zu schlagartiger Beschwerdefreiheit führen. Die Dauer der Erkrankung beträgt in der Regel ca. ein bis zwei Wochen. Selten vergehen auch Monate bis zur vollständigen Rückbildung.

Therapie

Die Therapie ist abhängig vom und vom Zeitpunkt des Auftretens und Leidensdruck des Patienten: Bei nur geringen oder bereits abklingenden Beschwerden ist entweder keine oder nur eine konservative Behandlung notwendig, wie z.B. Sitzbad mit Kamillosan, Mesazalin-Zäpfchen (z.B. Claversal, Colofac), die systemische Gabe eines Flavonoide (z.B. Daflon, Antistax), eines nichtsteroidalen Antirheumatikums (z.B. Ibuprofen) oder die lokale Applikation einer Heparincreme, (zB Hirudoid, Vetren), eventuell eines Kortikosteroids (z.B. Scheriproct) oder einer oberflächlich Wirksame Lidocain (z.B. Xylocain-Gel) lassen die Schmerzen nach 2 bis 3 Tagen abklingen.

Repositionsversuche sind, da es sich nicht um prolabierte Hämorrhoidalknoten handelt, sinnlos und deshalb nicht indiziert. Selten kommt es durch die Thrombose zum Auftreten von Marisken.

Bei stark schmerzhaften Thrombosen ist ein operatives Vorgehen gerechtfertigt. Es bieten sich zwei Vorgehensweisen an: Erstens die Inzision und Exprimierung des Thrombus ggf. mit Anlage eines Drainagebereichs, zweitens die Exzision des gesamten Thrombusareals unter Mitnahme des betroffenen Gefäßsegmentes. Die Exzision minimiert die Gefahr der postoperativen Rethrombosierung. Beide Verfahren sind in Lokalanästhesie in der Ambulanz möglich. Der Wundschmerz ist in der Regel geringer als der durch die Thrombose verursachte Dehnungs- bzw. Druckschmerz. Je später der Patient vorstellig wird, desto seltener stellt sich die Indikation zur Operation. Die Wunden werden nicht zugenäht und bleiben der Sekundärheilung überlassen.

Komplikationen

Komplikationen sind äußerst selten werden in der Literatur Blutung, Entzündungen und Analfissur, Analstenose und Kontinenzprobleme mit unter 1% angegeben. Lediglich eine Harnverhaltung, besonders bei älteren Patienten, kann in 10% auftreten, wobei eine signifikante Reduzierung dieser postoperativen Komplikation durch eine restriktive perioperative Flüssigkeitszufuhr erreicht werden kann.
Entscheidend für Behandlungsergebnisse sind eine sorgfältige Patientenselektion sowie eine adäquat durchgeführte chirurgische Technik unter maximaler Schonung des Analsphinkters und Anoderms und damit der Kontinenzleistung.

Rezidivprophylaxe

Postoperativ nach Abheilung sollte eine Sigmoidoskopie und evetuelle Barronligatur der Resthämorrhoiden durchgeführt werden
Komplikationen
Als Komplikationen werden in der Literatur Blutung, Entzündungen und Analfissur, Analstenose und Kontinenzprobleme mit unter 3% angegeben. Lediglich eine Harnverhaltung, besonders bei älteren Patienten, kann in 10% auftreten, wobei eine signifikante Reduzierung dieser postoperativen Komplikation durch eine restriktive perioperative Flüssigkeitszufuhr erreicht werden kann.
Entscheidend für Behandlungsergebnisse sind eine sorgfältige Patientenselektion sowie eine adäquat durchgeführte chirurgische Technik unter maximaler Schonung des Analsphinkters und Anoderms und damit der Kontinenzleistung.

| 25.10.2017 | Mehr lesen | Druck |