Dickdarmkrebs – Colonkarzinom
Definition
Als Kolonkarzinom gelten Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop mehr als 16 cm von der Anocutanlinie entfernt ist. Das kolorektal Karzinom ist der zweithäufigste Karzinom in Europa und USA. Die Therapie des Colonkarzinoms sollte auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung
der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben.
Screening
Die jährliche Durchführungs eines Tests auf okkultes fäkales Blut – bestehen aus drei Testbriefchen für drei konsekutive Stühle – ist ab dem 50. Lebensjahr bei allen asympomatischen Personen zu empfehlen, da hierdurch eine nachgewiesene Senkung der Sterblichkeit erfolgt. Ein postives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.
Risikopatienten
Familäre Disposition
Colitis ulcerosal
Morbus Crohn
Familiäre Polypose
Tubuläre und villöse Adenome
Fettreiche, ballastarme Ernährung
Symptome
Uncharakteristische Symptome wie Flatulenz, Darmkrämpfe, chronische Anämie und Gewichtsabnahme. Stuhlunregelmäßigkeiten, Blut im Stuhl, abwechselnd Diarrhoen oder Obstipation in fortgeschrittenem Stadium Darmverschlußerscheinungen bis zum Ileus
Diagnostik
Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische Untersuchung (einschließlich digirektaler Untersuchung)
2. Von entscheidender Bedeutung für die Diagnose eines hereditären Nicht-Polypose-
Kolonkarzinoms (HNPCC) ist die Anamnese.
3. Koloskopie mit Biopsie oder Doppelkontrasteinlauf mit Rektoskopie und Biopsie
bei auffälligem Befund. Bei eindeutigem Befund des Kontrasteinlaufs kann auf die
Koloskopie verzichtet werden. Bei stenosierendem, nicht passierbarem Tumor ist
die vollständige Koloskopie innerhalb von 3 Monaten postoperativ nachzuholen.
4. Sonografie Abdomen (Leber, Niere, Ascites)
5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
6. Tumormarker CEA
7. Bei Sigmakarzinom: Urinsediment
Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
1. Spiral-Computertomographie des Abdomens bei unklarem sonografischen Befund
2. Kernspintomographie als Alternative oder Ergänzung zur Spiral-Computertomographie
3. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen
Bei Sigmakarzinom: Spiral-Computertomographie bei sonografischem Verdacht
auf Infiltration der Harnwege oder Erythrozyten im Urin; Zystoskopie bei Verdacht auf
Harnblaseninfiltration, gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von
Uterus und/oder Adnexen.
Operatives Verfahren
Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie des Kolonkarzinoms
erfolgt in der Regel durch Resektion des tumortragenden Kolon mit dem regionalen
Lymphabflußgebiet, ggf. unter Mitentfernung adhärenter Organe. Kolonkarzinome
wachsen vorwiegend zirkulär. Zur Entfernung des intramuralen mikroskopischen
Tumorwachstums ist grundsätzlich eine minimale Resektionsgrenze von 2 cm
ausreichend. Das regionäre Lymphabflußgebiet geht über diesen Bereich hinaus.
Entsprechend der Gefäßversorgung breiten sich Lymphknotenmetastasen tangential
(bis zu 10 cm vom makroskopischen Tumorrand entfernt), vorwiegend jedoch in zentraler
Richtung aus. Für das Ausmaß der Darmresektion ist damit weniger die
Tumorausbreitung in der Darmwand, als das nach zentraler Gefäßligatur zu entfernende
Lymphabflußgebiet bestimmend. Nur bei strenger Selektion kann auch eine lokale
Therapie in Form einer koloskopischen Polypektomie erfolgen. (s.u.)
Karzinome des Zoekums und Colon ascendens
Regeloperation ist die Hemikolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des
Lymphabflußgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica. Der Stamm der A. colica
media wird erhalten, die nach rechts ziehenden äste der A. colica media werden
durchtrennt. Das große Netz wird im Bereich des zu resezierenden Querkolonteils
mitentfernt. Bei der Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicum bestehen
unterschiedliche Vorgehensweisen bezüglich der A. gastroepiploica dextra: teilweise
wird das Gefäß durchtrennt, teilweise geschont.
Karzinom der rechten Flexur und des proximalen Colon transversum
Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie rechts. Hierbei wird zusätzlich die A.
colica media am Ursprung der A. mesenterica superior zentral ligiert. Die distale
Resektionsgrenze liegt nahe der linken Flexur, die bei schlechter Durchblutung
mitreseziert wird. Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum und der A.
und V. gastroepiploica dextra nach abgangsnaher Durchtrennung (zur Mitentfernung
möglicher Lymphknotenmetastasen über dem Pankreaskopf) reseziert.
Transversumkarzinom
Bei Tumoren in der Mitte des Transversum erfolgt die Transversumresektion
mit der zentralen Ligatur der A. colica media, situationsabhängig unter Mitresektion
der Flexuren. Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum
und der gastroepiploischen Arkade reseziert. Bei flexurnahem Tumor
ist die erweiterte Hemikolektomie rechts bzw. links mit Entfernung des benachbarten
Lymphabflußgebietes erforderlich.
Tumoren der linken Kolonflexur
Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie links mit Entfernung der
Lymphabflußgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior. Gleichwertig
ist die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A.
mesenterica inferior. Hierdurch bleibt die A. rectalis superior erhalten, wodurch das
distale Sigma belassen werden kann. Abhängig von der Tumorlokalisation und der
Durchblutung kann die rechte Kolonflexur erhalten werden. Die Lymphknoten am
Stamm der A. mesenterica superior sollten aus diagnostischen Gründen bis zur Aorta
disseziert werden.
Karzinom des Colon descendens und proximalen Sigma
Regeleingriff ist die Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A.
mesenterica inferior. Die distale Resektionsgrenze am Darm liegt im oberen
Rektumdrittel. Die linke Flexur wird in der Regel mitreseziert (Transversorektostomie).
Aus technischen Gründen kann es erforderlich sein, die A. colica media zu
durchtrennen, um eine spannungsfreie Anastomose sicherzustellen.
Tumoren des mittleren und distalen Sigmas
Regeloperation ist die (radikale) Sigmaresektion. Die A. mesenterica inferior wird
zentral oder distal des Abgangs der A. colica sinistra unterbunden. Ein onkologischer
Vorteil der stammnahen Unterbindung der A. mesenterica inferior ist nicht erwiesen.
Die V. mesenterica inferior sollte kranial am Pankreasunterrand durchtrennt werden.
Die Resektionsebenen am Darm finden sich im Bereich des Colon descendens und
im oberen Rektumdrittel.
Sondersituationen
Multiviszerale Resektionen
Bei Adhärenz benachbarter Strukturen ist neben der radikulären
Lymphknotendissektion nach Möglichkeit die en bloc Resektion der befallenen Organe
(multiviszerale Resektion) anzustreben. Biopsien aus der Gegend der vermuteten
Tumorinfiltration sind zu vermeiden, da diese zu einer lokoregionären
Tumorzelldissemination mit dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können.
Fernmetastasen
Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) ist
indiziert,sofern eine Resektion, die den onkologischen Radikalitätsprinzipien entspricht
(R0-Resektion), möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Bei Inoperabilität
s.u. Palliativmaßnahmen.
Mehrfachkarzinom des Kolorektums
Beim Mehrfachkarzinom des Kolons orientiert sich das Resektionsausmaß an den
Lymphabflußgebieten. Daraus kann sich eine Kolektomie mit Ileorektostomie ergeben.
Bei gleichzeitigem Rektumkarzinom ist der Eingriff entsprechend dem Vorgehen bei
Rektumkarzinom zu erweitern (s. Rektumkarzinom).
Begleitende Kolonadenome
Gleichzeitig vorhandene Adenome, die endoskopisch nicht abtragbar sind, können
eine Erweiterung der Darmresektion notwendig machen, wobei auf eine Erweiterung
des Lymphabflußgebietes verzichtet werden kann.
Colitis ulcerosa, familiäre adenomatöse Polyposis, HNPCC
Bei auf dem Boden einer Colitis ulcerosa oder familiären adenomatösen Polyposis
entstandenem Karzinom ist die Proktokolektomie, soweit möglich unter Erhaltung der
Kontinenz indiziert. Die Karzinomerkrankung, zumal im begrenzten Stadium, ist keine
grundsätzliche Kontraindikation für die Anlage eines ileoanalen Pouch.
Bei hereditärem Nicht-Polypose-Kolonkarzinom (HNPCC, bevorzugt ist das Colon
ascendens) wird von manchen Autoren die subtotale Kolektomie empfohlen.
Karzinomdiagnose am endoskopisch entfernten Polypen
Ergibt die histologische Untersuchung eines endoskopisch entfernten Polypen ein
Karzinom, kann auf eine onkologische Nachresektion nur dann verzichtet werden,
wenn es sich um ein auf die Submukosa beschränktes „low risk“-Karzinom (pT1,
G1-G2, keine Lymphgefäßinfiltration) bei histologisch tumorfreier Polypenbasis handelt.
Zur exakten pathohistologischen Beurteilung muß die Abtragungsfläche mit Tusche,
Tipp-Ex oder einer Nadel markiert werden.
Segmentresektion
Eine Einschränkung der Radikalität im Sinne einer Segmentresektion des Kolons
mit Entfernung benachbarter Lymphknoten ist als palliative Maßnahme bei diffuser
Fernmetastasierung und selten bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder
im hohen Alter indiziert.
Notfalloperationen
Bei Ileus,Tumorperforationen oder Darmperforation bei stenosierendem Tumor ist
das Vorgehen abhängig von der vorliegenden Situation. Nach Möglichkeit sollten die
Erfordernisse der onkologischen Chirurgie eingehalten werden.Colonkarzinom
