PAVK-Diagnose

Diagnose

Eine genaue Anamnese (Patientenbefragung) ist ebenso unerläßlich wie eine sorgfältige klinische Untersuchung. Die allgemeine körperliche Untersuchung beinhaltet den seitenvergleichenden Pulsstatus, Palpation (Aneurysma), Strömungsgeräusche, Kapillardurchblutung und eine Beurteilung der hautmorphologischen Kriterien wie Farbe, Temperatur sowie Fokalneurologie (Sensibilität, Motorik).

Sprechen alle Kriterien für einen rein embolischen Gefäßverschluß (keine Claudicatio in der Vorgeschichte, gegenseitige Extremitätenpulse vorhanden, eindeutige Emboliequelle, Embolieanamnese, Arrhythmie), kann bei mehr zentral gelegenen embolischen Verschlüssen auf eine weitergehende Diagnostik verzichtet, und der Patient unmittelbar einer operativen Therapie zugeführt werden. Ist jedoch ein sicherer klinischer Ausschluß einer arteriellen Thrombose nicht möglich, wird eine apparative Voruntersuchung erforderlich. Eine solche ist auch bei peripheren embolischen Verschlüssen ratsam, da sich u. U. Alternativen zur chirurgischen Embolektomie ergeben.

Auch bei scheinbar eindeutigem zentralem embolischem Verschluß ist eine apparative Diagnostik immer ratsam, da trotz eindeutiger Konstellation klinische Fehldiagnosen auftreten können. Führendes diagnostisches Verfahren ist die transarterielle Angiographie. Duplexsonographie, CT, Kernspinntomographie usw. kommen als Ergänzungen (Nachweis von Dissektionen, Aneurysmen) in Betracht.

Angiologische Untersuchung

Palpation der Arterienpulses: Eine der wichtigsten klinischen Untersuchungen.     Lokalisation der Pulse. Auskultation der Stammarterien: pulssynchrone Geräusche Blutdruckmessung an beiden Armen: Differenz von mehr als 30 mmHg sind     pathologisch Rekapillarisierungszeit Periphere Ischämiezeichen Aneurysma Belastungs-und Provokations Tests
Gehtest: Da die Angaben des Patienten subjektiv sind, ist eine Standardisierung der Gehstrecke notwendig. Wichtigste Funktionsprobe ist der Gehtest. Mittels Metronom wird die Schrittfolge vorgegeben (2/s), bestimmt wird die relative Gehstrecke bis zum Eintreten erster Schmerzen und die absolute Gehstrecke bis zur Unmöglichkeit weiterzugehen.

Tests

Der Gehtest:

informiert über den Kompensationsgrad des Arterienverschlusses dient der Dosierung für das Gehtraining nach dem Intervallprinzip zeigt Beserung oder Verschechterungan Der Test kann mit Hilfe eines Laufbandergometers noch exakter definiert werden.

Apparative Untersuchung
Die Ermittlung des Dopplerindex , dem Quotienten des Doppler-Druckes im Bereich der Knöchelarterien und dem Blutdruck am Arm (an Stenose im supraaortalen Bereich denken !). Bei der hämodynamisch nicht relevanten Stenose wird dieser größer als 1 oder 1 sein, je nach Schweregrad der Durchblutungsstörung sinkt er unter 1 ab, wobei ein Wert bis 0,7 für gewöhnlich keine Indikation für ein weiteres diagnostisches Vorgehen darstellt. Eine Ausnahme hiervon bildet die diabetische Angiopathie, die durch die Mediasklerose die Werte nach oben verfälscht. Eine kritische Gliedmaßenischämie ist anzunehmen bei absoluten Druckwerten, die unter 50 mm Hg im Knöchelbereich oder beim Diabetiker unter 30 mmHg im Zehenbereich liegen. Zur Einschätzung der Gehstrecke ist die Laufbandergometrie nützlich, die bei 3 km/Std. und 12° Steigung erfolgen soll. Diese Werte entsprechen nicht der tatsächlichen Gehleistung unter physiologischen Bedingungen, die etwa 2 – 3 mal so hoch ist.
Die Duplexsonographie     kann Stenosen und Verschlüsse der Oberschenkelgefäße darstellen und auch die Art     der Arteriosklerose bestimmen. Akute thrombotische Komplettierungen und Embolien     lassen sich mit dieser Methode gut erkennen.
Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie     gilt heute als Goldstandard der Angiographie und ist – wo möglich – einzusetzen.     Sie hat die konventionelle Angiographie ohne Subtraktion des Nativbildes wegen     der geringeren Kontrastmittelmenge und der höheren Sensitivität fast vollständig     verdrängt. Dennoch kann die konventionelle Angiographie bei bestimmten     Fragestellungen (insbesondere periphere Gefäßverschlüsse) indiziert sein und liefert     technisch hervorragende Angiogramme.
Die intravenöse digitale Subtraktionsangiographie     Diese Methode kommt nur für großkalibrige Arterien in Betracht und weist eine deutlich     geringere Sensitivität und Spezifität auf.
Die Magnetresonanzangiographie     Dieses technisch aufwendige und teure Verfahren besitzt eine deutlich geringere Sensitivität und Spezifität für die Ermittlung von Gefäßläsionen und weist insbesondere bei der Unterscheidung von hochgradigen Stenosen von einem Verschluß einen relativ   hohen Fehleranteil aus und sollte daher nur bei Kontrastmittelunverträglichkeit bzw. Unmöglichkeit einer Röntgenstrahlenbelastung (z.B. Schwangerschaft) erwogen werden.
Die Computertomographie     Die Computertomographie kann für aneurysmatische Gefäßveränderungen zum Einsatz kommen, auch mit computertomographischen Methoden ist eine angiographische Darstellung möglich, die jedoch speziellen Fragestellungen vorbehalten bleibt. Ein zusätzlicher Informationswert in bezug auf eine     lndikationsstellung ist von dieser Technik nicht zu erwarten.

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