Tumeszenz-Lokalanästhesie

Die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) ist eine Weiterentwicklung von Regionalanästhesieverfahren der Hautorgane durch direkte Infiltration großer Körperareale eines verdünnten Lokalanästhetikums. Tumescere kommt aus dem lateinischen und bedeutet „anschwellen“. Bei ausgewählten Indikationen kann so eine Allgemeinnarkose mit ihren Risiken und Nebenwirkung überflüssig werden.

Diese innovative Methode wurde von Dermatologen 1987 zur Erleichterung der kosmetischen Fettabsaugung eingeführt. Nachdem sich diese Form der großvolumigen Lokalanästhesie außerordentlich gut bewährt hatte, wurden ihre speziellen Vorteile nach und nach auch für andere Indikationen genutzt.

Die TLA ist eine Weiterentwicklung von Regionalanästhesieverfahren für operative Eingriffe am Hautorgan. Das Verfahren eignet sich zur sicheren Anästhesie großer  und erweitert damit die Möglichkeiten der operativen Dermatologie erheblich.

, weiterentempfohlen werden. Die Anästhesie ist komplett, allerdings ist die Infiltration wegen der oft bestehenden Entzündungsherde bisweilen mit Schmerzen verbunden und mit dem potentiellen Risiko der Keimverschleppung behaftet. Wir mußten die Erfahrung machen, daß die gute intraoperative Vasokonstriktion dazu führt, daß in einigen Fällen .

Phlebochirurgie

Eine echte Bereicherung ist der Einsatz der TLA in der Phlebochirurgie und Proktologie. Wir überblicken in einem Zeitraum von 3 Jahren mehr als 350  Patienten, bei denen

Geschichtliche Entwicklung der Tumeszenzlokalanästhesie (TLA)

Durch zusetzten von Vasokonstiktoren und Anästhetika wurden postoperativen Hämatome und Schmerzen nach der Liposuction  deutlich vermindert. Aus dieser Entwicklung und der bis dato bestehenden, unerwünschten Notwendigkeit zur Vollnarkose ist der Weg zu einer Methode zu verstehen, die eine lokale Betäubung selbst großer Areale erlaubt und dabei gleichzeitig das Operationsziel so wesentlich erleichtert.

Zusammensetzung der Tumeszenzlösung

Die einzelnen Wirkkomponenten der TLA-Lösung werden jeweils vor Gebrauch in isotone Kochsalzlösung zugegeben. Die Größe des zu operierenden Gebietes bestimmt die Menge der TLA-Lösung, die erfahrungsgemäß bereitgestellt werden muß. Danach wird das Volumen der Trägerlösung gewählt: Bei kleineren Eingriffen wird die 1%ige LA einer 500-ml-Flasche zugegeben, bei ausgedehnten Liposuctiones dienen 3-l Beutel NaCl 0,9% als Träger. In der Tabelle 1 beziehen sich die Mengenangaben auf 1000 ml.

In den bisherigen Beschreibungen der TLA wird Lidocain als Lokalanästhetikum eingesetzt. Wir verwenden Prilocain (z.B. Xylonest®) anstelle von Lidocain. Prilocain ist ein LA vom Amid-Typ mit wesentlich geringerer Systemtoxizität als Lidocain. Bei gleicher Dosierung liegen die maximalen Plasmaspiegel etwa 30 bis 50% niedriger als bei Lidocain

Vasokonstriktor

Der Zusatz von Vasokonstriktoren reduziert die Durchblutung des Gewebes und vermindert so die Resorption des LA. Intra- und postoperative Hämatome treten wesentlich seltener oder in geringerer Ausprägung auf. Ist aber für die endovenöse Behandlung nicht notwendig da keine Blutungen außer durch Perforation und Nachblutungen wegen intraoperativ nicht erkannter kleiner Arterien auftreten können

Alkalinisierung

Der Zusatz von Bikarbonat führt zu einer Erhöhung des pH der LA-Lösung und damit zu einem höheren Anteil an undissoziierten LA-Molekülen. Daraus resultiert eine bessere Diffusion des LA, da nur der nicht dissoziierte LA-Anteil das Gewebe penetriert [38]. Zudem werden die für brennende Schmerzsensationen verantwortlichen H+-Ionen abgepuffert und so eine bessere Gewebeverträglichkeit der LA-Lösung erreicht [26, 29].

Technik der Infiltration

Die Infiltration der Tumeszenzlösung kann mittels einer konventionellen Einmalkanüle der Größe 1 (20 gg., 0,90 mm Durchmesser) aus 20-ml-Spritzen, Pumpspritzen mit 2 ml Kolbenhub oder kontinuierlich fördernden Rollpumpensystemen subkutan erfolgen (Abb. 2). Die Infiltration wird langsam, d.h. mit einer Injektionsgeschwindigkeit von ca. 100 ml/min, vorgenommen. Dabei wird der Hautturgor durch ständige Palpation kontrolliert und ein sprachlicher Kontakt zum Patienten zur Kontrolle der Bewußtseinslage gehalten. Die Infiltration wird nach Erreichen eines prall-elastischen Hautturgors (tumescere-anschwellen) beendet. Das infiltrierte Areal hebt sich durch die Anschwellung und einen Blanching-Effekt des Adrenalins deutlich von der Umgebung ab. Nach einer Einwirkzeit von

Vor- und Nachteil

Vorteile
kaum präoperative Diagnostik (EKG, Labor) notwendig
einfache Handhabung
Anästhesie großer Areale
Vorpräparationseffekt (Hydrodissektion)
Ausgleich intraoperativer Flüssigkeitsverluste
große intraoperative Sicherheit
herabgesetztes Blutungsrisiko
verminderte Hämatombildung
protrahierte anästhetische Wirkung
Verminderung postoperativer Schmerzen
sofortige Mobilisation/Gehfähigkeit
vermindertes Thrombose-/Embolierisiko
kostensparendes Verfahren

Nachteile

zeitaufwendige Infiltration
Gefahr der intravasalen Applikation
Risiko der Methämoglobinbildung bei Glukose-6-phosphatdehydrogenase-Mangel ( Die Diagnose des Favismus wird vermutet, wenn Patienten bestimmter ethnischer Gruppen (ehemalige Malariagebiet), ein oder mehrere folgender Symptome entwickeln (Anämie, Ikterus, Hamolyse)
gewöhnungsbedürftiges nasses Operationsfeld bei offener Operation

Die TLA reformierte das Gebiet der Phlebochirurgie grundlegend und schuf eine komplikations- und nebenwirkungsarme
Operationsmöglichkeit. Die Vorteile der Verwendung der TLA in der Varizenchirurgie sind vielgestaltig (Tab. 1): im Vergleich
zur Intubationsnarkose ist kaum präoperative Diagnostik (EKG, Laborroutine) notwendig. Die TLA ist einfach zu handhaben und ermöglicht eine Anästhesie großer Areale. Es wird hierbei ein Vorpräparationseffekt (Hydrodissektion) erreicht, und ein eventueller intraoperativer Flüssigkeitsverlust kann ausgeglichen werden. Es besteht eine große intraoperative Sicherheit.

Durch die erreichte Vasokonstriktion wird das Blutungsrisiko herabgesetzt und die postoperative Hämatombildung vermindert. Durch die protrahierte anästhetische Wirkung werden die postoperativen Schmerzen auf ein Minimum herabgesetzt. Eine sofortige Mobilisation der Patienten
bei erhaltener Gehfähigkeit vermindert zudem das Thrombose- und Embolierisiko.
Als Risikofaktoren für eine erhöhte Komplikationsrate gelten eine lange Operationsdauer und multiple Eingriffe in einer Sitzung. Größere Mengen infundierter Tumeszenzlösung führten sehr selten zur Entstehung eines Lungenödems aufgrund einer Flüssigkeitsüberladung. Dieses Phänomen wurde jedoch ausschließlich
bei der Liposuktion beobachtet (6). Eine
derartige Nebenwirkung wurde bei Vari-
zenoperationen noch nicht beschrieben
und ist auch aufgrund der geringen Volu-
mina nicht zu erwarten.
Bei ausschließlich in Tumeszenzlo-
kalanästhesie durchgeführten Eingriffen
wurden bisher keine Todesfälle beschrie-
ben (18), jedoch werden bei der Liposuk-
tion für Kombinationsanästhesien mit star-
ker Sedierung oder Intubationsnarkose
Angaben bis zu einer Letalität von 1:5000
gemacht, die aus den eigenen Reihen
aufgrund des mangelhaften Studiendesigns
stark angezweifelt werden (7). Diese Zah-
len sind insofern relevant, dass manche
Autoren eine Indikation zur Kombination
der TLA und totaler intravenöser Anäs-
thesie (TIVA) zum Beispiel bei Krossenre-
zidiven und Phlebitiden sehen (17), wobei
unseres Erachtens eine Allgemeinnarkose
beziehungsweise eine Spinalanästhesie als
Anästhesieform vorzuziehen wäre.
Mehrere Autoren haben bisher über
ihre Erfahrungen und ihre niedrigen Kom-
plikationsraten bei Varizenoperationen in
TLA berichtet (5,9,12,16,17).Frings et al.
(4) weisen jedoch berechtigterweise darauf
hin,dass es,obwohl die Varizenoperationen
zu den häufigsten Operationen in Deutsch-
land gehören, keine zuverlässigen Daten
über Komplikationen gibt, da die publi-
zierten Arbeiten sich nicht miteinander
vergleichen lassen. Es fehlt eine genaue
Aufschlüsselung der Eingriffe sowie der
Operationstechniken und die Angabe der
Untersuchungstechniken,um Komplikatio

Neben allergischen Reaktionen ist ein spezifischer, dosisabhängiger toxischer Effekt der LA zu berücksichtigen. Dieser kann sich äußern als Nebenwirkungen am ZNS, als kardiovaskuläre Reaktionen und als hämatologische Komplikationen durch Methämoglobinämie.

Vom Hersteller wurde lange Zeit die Höchstdosis für Lidocain und Prilocain mit 7 mg/kg KG angegeben. J. Klein beschrieb 1990 die Möglichkeit der sicheren und nebenwirkungsfreien Administration von 35 mg/kg KG bei Einsatz der TLA. Die gemessenen Plasmaspitzenwerte bewegten sich dabei zwischen 0,8 und 2,7 µ g/ml und traten zwischen 12 und 14 h nach der Infiltration auf [24]. Wir fanden in eigenen Studien eine maximale Plasmakonzentration von Prilocain von im Mittel 0,91 µ g/ml bei einer Dosierung von 35 mg/kg KG [33]. Dies ist eine ausreichend sichere Höchstdosis, da erste diskrete Symptome von LA-Toxizität erst ab einem Plasmaspiegel von ca. 5 µ g/ml erwartet werden (s. Tabelle 3).

Prohylaxe, klinische Warnzeichen und Therapie möglicher toxischer Nebenwirkungen der LA sind in Tabelle 4 zusammengefaßt.

a Infiltration mit der kontinuierlichen Pumpe vor Krossektomie und Stripping der V. saphena magna links. Durchgehender Strich: Präoperativ markierter Verlauf der V. saphena magna. Äußerer Strich: Zu infiltrierender Bezirk. b Stripperkopf unterhalb des Knies in situ. Blanching-Effekt der Tumeszenzlösung, randliche Braunfärbung durch Desinfektionsmittel

Tumeszenz-Lokalanästhesie
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2 Comments

  1. Ich habe eine Frage zur Tumeszenzlokalanästhesie:
    Entsteht kein Risiko, wenn bereits 2 Krampfaderoperationen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen stattgefunden haben, und 4 Wochen später nochmal 2 Krampfaderoperationen unter den gleichen Umständen gemacht werden sollen?

    • Die Tumeszenz besteht aus 90% physiologischem Kochsalz und ist innerhalb einigen Stunden komplett resorbiert somit sind Kumulationen nicht zu erwarten.

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