Definition
Unter einem Ulcus cruris versteht
man einen Gewebsverlust im Unterschenkel infolge
einer Chronischen Venösen Insuffizienz (CVI). Es stellt somit die
schwerste Form der CVI
dar. Ein ulcus cruris, das unter optimaler phlebologischer Therapie innerhalb
von drei
Monaten keine Heilungstendenz zeigt bzw. nicht innerhalb von 12 Monaten
abgeheilt ist,
gilt als therapieresistent.
Ursachen
Die Pathophysiologie ist gekennzeichnet
durch die Folgen der dynamisch venösen
Hypertonie, bedingt durch Abflussbehinderungen im Bereich der thrombotisch
geschädigten Venenabschnitte und - oder Insuffizienz des Klappenapparates.
Die Ursache der venösen Insuffizienz kann sowohl eine Obstruktion
als auch eine
Klappeninsuffizienz (überwiegende Ursache) sein. Der Begriff der
"ambulatorischen
venösen Hypertonie" beinhaltet sowohl die Erhöhung des
intravasalen Druckes im
Venensystem des von der CVI betroffenen Abstromgebietes als auch die Unfähigkeit
des Systems, eine adäquate Druckreduktion in abhängiger Lage
durch Aktivierung
der Muskel-Gelenk-Pumpen (z.B. beim Gehen = ambulatorisch) zu bewirken.
Risikofaktoren
Das größte Risiko
ein Ulcus cruris zu erleiden, haben Patienten mit stattgehabten
Venenthrombosen. Hervorzuheben sind hier jedoch übergewicht (Adipositas)
sowie das
Voliegen von Venenerkrankungen, wie Venenentzündungen oder Krampfadern
(Varizen).
Symptome
Die Krankheitsbilder des Ulcus cruris entsprechen denen des chronisch-venösen Stauungssyndroms, für das eine Einteilung in 4 Stadien vorgeschlagen wurde (Hach 1994).
- Stadium I Schwellungsneigung ohne Gewebssklerose
- Stadium II mit Verhärtungen der Haut und des Subkutangewebes (Dermatoliposklerose)
- Stadium III sklerotische Gewebsveränderungen der Haut, des Subkutangewebes und umschriebener Areale der Faszie (Dermatolipofasziosklerosis regionalis)
- Stadium IV sklerotische Veränderungen der Haut, des Subkutangewebes und der Faszie zirkulär am Unterschenkel mit ausgedehnten, manchmal zirkulären Ulzerationen Bei der klinischen Untersuchung muß neben der Abklärung der arteriellen Durchblutung besondere Aufmerksamkeit auf ein ödem (vergleichende Umfangsmessung) und typische Hautveränderungen (Pigmentierungen, Corona phlebectatica, Atrophie, Induration des Subkutangewebes, Atrophie blanche, Ulzerationen) geachtet werden.Variköse Veränderungen können im Sinne der sekundären Varikose ebenfalls beim postthrombotischen Syndrom von Bedeutung sein. Wichtig ist auch die überprüfung der Gelenkfunktionen, besonders des oberen Sprunggelenkes, um ein arthrogenes Stauungssyndrom auszuschließen.
Diagnose
Die diagnostischen Verfahren
zur Abklärung der Ursache gleichen denen zur Abklärung
einer CVI. Bei der Anamneseerhebung sollten erfragt werden: die familiäre
Belastung,
Begleiterkrankungen, Risikofaktoren wie die berufliche Belastung und sportliche
Aktivitäten, Operationen und Traumatisierungen der unteren Extremitäten
und der
Beckengürtelregion, Anzahl und Komplikationen von Schwangerschaften,
Thrombosen
und subjektive Symptome. Bei der klinischen Untersuchung steht neben der
Inspektion
(z.B. Hyperpigmentierung, Dermatosklerose, Atrophie blanche, Ekzeme, ödeme,
Venen-
und Puls-Status, Narben, Ulkusgröße und -morphologie) die medizinische
Ganzkörperuntersuchung einschließlich neurologischer und orthopädischer
Untersuchung im Vordergrund. Die Ulkusgröße sollte zu Beginn
und im Verlauf
der Behandlung dokumentiert werden (z.B. Ulkus-Folie)]. Die Basisdiagnostik
beinhaltet
die direktionale Dopplersonographie der Bein-Arterien mit Ermittlung des
systolischen
Knöchelarteriendruckes in Korrelation zu den Brachialarterien, ggf.
mit Darstellung
der Dopplersignalkurve und die direktionale Dopplersonographie der Venen
(epifaszial,
transfaszial und subfaszial, spontane- und provozierte Signale, Valsalva-Manöver)
sowie
ein funktionelles Untersuchungsverfahren wie z.B. die Lichtreflexionsrheographie
/
Photoplethysmographie 
- bei pathologischen Werten mit Tourniquet. Durch geeignete
laborchemische Untersuchungen sollen systemische Erkrankungen ausgeschlossen
werden, die ihrerseits zu Gewebeuntergang führen können (z.B.
Anämie, Diabetes
mellitus). Therapieresistente und morphologisch ungewöhnliche Ulzerationen
müssen
histologisch abgeklärt werden (z.B. Malignom-Verdacht). Eine routinemäßige
bakteriologische Untersuchung des Ulkusgrundes ist nicht erforderlich.
Sollten Hinweise
auf eine Infektion ausgehend vom Ulkusbereich vorliegen, müssen geeignete
Verfahren
zur Identifizierung des Erregers und zur Bestimmung seiner Empfindlichkeit
gegenüber
antimikrobiellen Substanzen eingeleitet werden.
Die erweiterte Diagnostik beinhaltet die (farbkodierte) Duplexsonographie
des Venen-
und ggf. Arteriensystems, die (aszendierende Preß-) Phlebographie
(evt. in DSA-Technik),
ggf. in Kombination mit der Phlebodynamometrie , die Varikographie,
die Phlebodynamometrie und die Venen-Verschluß-Plethysmographie
(VVP).
Eine weitergehende spezielle Diagnostik beinhaltet die Magnet-Resonanz-Tomographie,
die Intrakompartimentäre Druckmessung und bei klinischen und anamnestischen
Hinweisen weitergehende serologische Untersuchungen als etablierte Verfahren.
Zeitpunkt hierfür ist ½ bis 1 Jahr nach abgelaufener Thrombose,
da in diesem
Zeitraum Rekanalisation und Kollateralisation ihr endgültiges Ausmaß
erreicht haben.
Phlebographische Kontrolluntersuchungen bei gleichbleibender Klinik sind
nicht sinnvoll.
Hier genügen funktionelle Untersuchungen. Bei akutem Wandel der klinischen
Symptomatik mit Verdacht auf Re-Thrombose ist eine erneute Phlebographie
indiziert,
da hier die Aussagekraft, vor allem im Vergleich mit früheren Röntgenbilder,
deutlich
größer ist als bei nicht-invasiven Verfahren.
Weiterführende Untersuchungen:
Bei dem breiten Spektrum der Krankheitsbilder des Ulcus cruris sind in Einzelfällen weitere Untersuchungen erforderlich. Ein Thrombophilie-Screening mit Bestimmung der Plasmaaktivitäten von AT III Potein S und Protein C ist schon anläßlich der ersten Thrombose indiziert bei allen jungen Patienten mit offensichtlichen Risikofaktoren sowie auch bei älteren Patienten mit familiärer Belastung. Bei klinischem Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom ist eine Tumordiagnostik anzuschließen.
In Einzelfällen sind Computertomographie und NMR-Untersuchungen erforderlich, um das Ausmaß degenerativer Gewebsveränderungen in tiefen Schichten vor der Therapie zu beurteilen. Auch transkutane Sauerstoffdruckmessungen können zur Beurteilung des Therapieerfolges herangezogen werden.
Therapie
Pathophysiologische Grundlage
der Therapie: Da das Ulcus cruris venosum die schwerste Form
der CVI darstellt, muß auch bei dem
Ulcus cruris venosum die Reduktion der Drucküberlastung
im Venensystem das Ziel
der Behandlung sein. Wann immer möglich
sollte die kausale Therapie zur
Ausschaltung pathologischer Refluxe vorrangig eingesetzt
werden.Im folgendenwerden
die sich z.T. ergänzenden therapeutischen
Verfahren aufgezeigt, die zur Lösung dieses
Problemes genutzt werden können.
- Phasengerechte feuchte Wundbehandlung: Sie ist Grundlage der nicht-invasiven Therapie. Eine bekannte Methode mit Hydro- polymeren, Hydrogel Verbandsmaterialien die Wunde zu reinigen und zur Abheilung zu bringen.
- Vacuseal–Verband: Die Vacuumtherapie wird sowohl eigenständig, als auch regelmäßig nach chirurgischen Debridement, Fasciektomie eingesetzt.
- Medizinische Kompressionstherapie: Sie ist Grundlage der nicht-invasiven Therapie und kann alleine bzw. in Kombination mit invasiven Strategien angewendet werden. Ihre Hauptwirkung entfaltet sie bei Aktivierung der Muskel-Gelenk-Pumpen, weswegen die Patienten zu regelmäßigen Gehübungen aufgefordert werden sollen. Die geforderten Eigenschaften beinhalten einen hohen Arbeitsdruck sowie einen niedrigen Ruhedruck, weswegen vorwiegend kurzzugelastische Materialien zur Anwendung kommen. Wechsel- und Dauerverbände sowie zweizugelastische medizinische Kompressionsstrümpfe bzw. -strumpfhosen können verwendet werden. Durch die Verwendung von Druckpolstern kann die Effektivität der Kompressionswirkung verstärkt werden. Arterielle Durchblutungsstörungen im Anwendungsbereich müssen im Rahmen der Indikationsstellung als Kontraindikationen berücksichtigt werden (nach Schweregrad relativ bzw. absolut), dies gilt insbesondere für ihre Anwendung bei peripheren Neuropathien mit Verminderung der Sensibilität.
- Operative Therapie:
- Venenchirurgie: Insuffiziente epifasziale Venen, die infolge Reflux zu einer überlastung der tiefen Venen führen und deren Entfernung nachweislich zu einer lokalen oder allgemeinen Verbesserung der venösen Funktion führt, sollen ausgeschaltet werden. Insuffiziente Verbindungsstellen zwischen epifaszialem und subfaszialem Venensystem (Krossen, venae perforantes) werden hierbei oder aber bei einem gesondertem Eingriff ligiert. Soweit indiziert, möglich und vom Patienten mitgetragen, soll die operative Revision von Refluxstrecken der rein konservativen Behandlung vorgezogen werden. Inzisionen in diesem Bereich sind durch eine hohe Quote von Wundheilungsstörungen belastet. Es kommen in diesen Fällen indirekte Verfahren wie die nichtselektive subfasziale Perforansdissektion oder die endoskopische Perforansdissektion in Frage.
- Fasciotomie und Fasciektomie n. Hach: Bei fortgeschrittener Dermatolipofasziosklerose (Stadium III) kann mit gleicher Technik eine zusätzliche paratibiale Fasziotomie durchgeführt werden. Sie dient in erster Linie der Verbesserung der Mikrozirkulation mit besserer Heilungstendenz von Ulzerationen. In gewebearmen Bezirken können zusätzlich Muskel-transpositionsplastiken hilfreich sein.
- Ulkuschirurgie: Das chirurgisches Debridement des Ulkus wird unter dem Punkt "Lokaltherapie" abgehandelt. Im Anschluß kann eine plastische Deckung mit Meshgraft , Spalt- oder Vollhaut durchgeführt werden. Vor einer plastischen Deckung sollten ursächliche insuffiziente Venenabschnitte saniert und klinisch manifeste Infektionen behandelt sein. Eine Maximalvariante des chirurgischen Debridement stellen die sequentielle Ulkus-Exzision ggf. mit kruraler Faszienresektion bzw. die Shave-Therapie dar. Die so entstehenden Defekte werden wiederum primär oder sekundär plastisch gedeckt.
- Sklerotherapie: Zum Ausschalten epifaszialer Venen kann auch die Sklerotherapie durchgeführt werden. Wegen der im Vergleich zur operativen Therapie erhöhten Rezidivrate bei Varikose der Stammvenen sollte sie bevorzugt bei Seitenast- und retikulären Varizen zur Anwendung kommen. Eine Sklerosierung von Varizen, die im Ulkusbereich liegen bzw. auf dieses zuziehen (sog. "Nährvenen") kann in Erwägung gezogen werden.
- Lokaltherapie: Da die Wundheilung ein körpereigener
Vorgang ist, der durch ärztliche Maßnahmen nur insofern beschleunigbar
ist, als daß innere oder exogene (s.u.) hemmende Einflüsse beseitigt werden,
ist es neben der Behandlung der die Ulzeration auslösenden Erkrankung(en)
alleinige Aufgabe der lokalen Wundtherapie, eine ungestörte Wundheilung
zu ermöglichen. Die Anforderungen an den optimierten Wundverband sind somit:
- Reduktion von Schmerz und Juckreiz
- Aufnahme von Wundsekret, ohne die Wunde auszutrocknen
- inertes oder zumindest hypoallergenes bzw. nicht irritatives Material
- einfacher Verbandwechsel mit größtmöglicher Schonung der Wunde beim Wechsel
- Vermeidung der Abgabe von Verbandbestandteilen an die Wunde
- keine Behinderung des Gasaustausches der Wunde (O2/CO2)
- Protektion gegenüber physikalischen (Kälte, Wärme, Druck & Zug, Feuchtigkeit, Austrocknung, Strahlung), chemischen und mikrobiellen (Bakterien, Pilze, Viren) Belastungen
- Adaptionsfähigkeit an die in der Wunde herrschenden Wundheilungsphasen
- Möglichkeit zur Selbstbehandlung durch den Patienten
- biologische / ökologische Verträglichkeit
- gutes Preis-Wirksamkeits-Verhältnis Als solchgeartete Verbandsstoffe werden z. B. angeboten: wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe (z. B. aus Polyurethan), Calciumalginatwatten bzw. -kompressen, Hydrogele, Hydrokolloide, Hydroaktive Verbände und Kollagenschwamm-Verbände.
Ein genereller Vorteil einzelner Verbandsstoffe im Vergleich ist bislang nicht belegt. Eine optimierte kausale Therapie und eine optimierte Wundauflage reichen in der Regel aus, um die Wundheilung anzuregen und das Ulkus zum Abheilen zu bringen. Die Applikation differenter externer Substanzen erbringt gegenüber einer konsequenten Kausaltherapie und einer optimierten Lokaltherapie mit den oben angegebenen Mitteln keinen Vorteil und beinhaltet die Gefahr der Hemmung der Wundheilungsvorgänge. Zur Reinigung des Ulkus beim Verbandswechsel sollen keine Antiseptika,sondern z. B. Ringerlösung verwendet werden.Falls erforderlich soll die Ulkusumgebung zum Schutz vor Mazeration z. B. mit Zinkpaste abgedeckt werden.
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