Subclaviathrombose

Definition

Im Vergleich zur tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose kommt die Thrombose der Vena subclavia und Vena cava superior viel seltener vor. Das Verhältnis beträgt etwa 2:100. Der akute thrombotische Verschluss der Vena subclavia beziehungsweise Vena  axillaris wird auch als ,,akuter Achselvenenstau“, ,,Paget-von-Schrötter-Syndrom“, als ,,Thrombose par effort“ oder als ,,thoracic inlet Syndrom“ (TIS) bezeichnet.

Ursachen

Als Ursachen kommen in Frage:

  1. Tumorkompression
  2. Mediastinaltumoren (benigne, maligne, entzündliche)
  3. Lymphknotenmetastasen
  4. retrosternale Strumen

Risikofaktoren

Das größte Risiko ein postthrombotisches Syndrom zu erleiden, haben Patienten mit Venenthrombosen. Im übrigen gelten für das postthrombotische Syndrom letztlich die selben Risikofaktoren wie für die Thrombose. Hervorzuheben sind hier jedoch übergewicht (Adipositas) sowie das Voliegen von Venenerkrankungen, wie Venenentzündungen oder Krampfadern (Varizen).

<h2<Symptome

Der Krankheitsbeginn eines Paget-von-Schrötter Syndroms ist in der Regel akut und wird von schmerzhafter Armschwellung, Zyanose, vermehrter Venenzeichnung, vor allem im Schulterbereich, gekennzeichnet. Es ist häufig von Parästhesien und Muskelschwäche begleitet. Ist zusätzlich die Vena cava superior thrombotisch verschlossen, führt dies zu Gesichtsödemen,massiven Armschwellungen mit prall gefüllten Venen am Schultergürtel und an der Thoraxwand, sowie zu zunehmender Dyspnoe (V.- Cava – superior – Syndrom).

Diagnose

Differentialdiagnostisch sind ein Lymphödem und eine arterielle Embolie auszuschliessen. Apparative Diagnostik:
1. Armvenen-Phlebographle: Sie zeigt nicht nur die genaue Lokalisation der Thrombose, sondern gibt zusätzlich eventuell Hinweise auf ihr Alter.
2. CT bei Tumorverdacht.

Dopplersonographische Untersuchungen geben Aufschluß über die Flußphänomene im Venensystem.
Die Lichtreflexionsrheographie und Venenverschlußplethysmographie
geben globale Hinweise auf funktionelle Störungen des Venensystems. Sie sind
vor allem für Verlaufsbeobachtungen geeignet.
Die Phlebodynamometrie
gibt die Druckverhältnisse im Venensystem in Ruhe und unter Belastung wieder.
Sie ist wegen der Invasivität speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Duplexsonographische Untersuchungen
vor allem auch farbcodiert – eignen sich zur Darstellung von Refluxphänomenen in
den tiefen Venen, sowie zur Beurteilung der Morphologie der Venenwand und der
Venenklappen.
Phlebographie evt. kombiniert mit der digitalen Subtraktionsphlebographie
erforderlich zur umfassenden Beurteilung der Morphologie der Beckenvenen und
der V. cava. Eine phlebographische Darstellung der Morphologie sollte zumindest
einmal nach abgelaufener Thrombose durchgeführt werden.Der günstigste Zeitpunkt
hierfür ist ½ bis 1 Jahr nach abgelaufener Thrombose, da in diesem Zeitraum
Rekanalisation und Kollateralisation ihr endgültiges Ausmaß erreicht haben.
Phlebographische Kontrolluntersuchungen bei gleichbleibender Klinik sind nicht
sinnvoll. Hier genügen funktionelle Untersuchungen. Bei akutem Wandel der klinischen
Symptomatik mit Verdacht auf Re-Thrombose ist eine erneute Phlebographie indiziert,
da hier die Aussagekraft, vor allem im Vergleich mit früheren Röntgenbilder, deutlich
größer ist als bei nicht-invasiven Verfahren.

Weiterführende Untersuchungen: Bei dem breiten Spektrum der Krankheitsbilder des
postthrombotischen Syndroms sind in Einzelfällen weitere Untersuchungen erforderlich.
Ein Thrombophilie-Screening mit Bestimmung der Plasmaaktivitäten von AT III Potein S
und Protein C ist schon anläßlich der ersten Thrombose indiziert bei allen jungen
Patienten mit offensichtlichen Risikofaktoren sowie auch bei älteren Patienten mit
familiärer Belastung. Bei klinischem Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom ist
eine Tumordiagnostik anzuschließen.
In Einzelfällen sind Computertomographie und NMR-Untersuchungen erforderlich,
um das Ausmaß degenerativer Gewebsveränderungen in tiefen Schichten vor der
Therapie zu beurteilen. Auch transkutane Sauerstoffdruckmessungen können zur
Beurteilung des Therapieerfolges herangezogen werden.

Indikation
Therapeutische Ziele sind:
1. Vermeidung einer Lungenembolie (LE)
2. Verhindern eines postthrombotischen Syndroms (PTS).

Es bieten sich ähnlich wie beim Iliofemoralvenenverschluß drei Verfahren an:
1. Konservative Therapie mit Hochlagerung und Antikoagulaticngabe
2. Fibrinolyse
3. Venöse Thrombektomie

Obwohl die Prognose dieser Erkrankung wesentlich günstiger anzusehen ist als die der
Iliofemoralvenenthrombose – sowohl im Hinblick auf das Auftreten einer den Patienten
gefährdenden Lungenembolie als auch auf die Entstehung eines postthrombotischen
Syndroms sollte die rein konservative Therapie nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt
werden, da sie die Entstehung eines postthrombotischen Syndrom nicht verhindern kann.
Die Fibrinolyse (zum Beispiel mit ultrahochdosierter Streptokinase) erzielt etwa gleich
gute Ergebnisse wie die operative Thrombektomie mit einer Rate von kompletten
Rekanalisationen in etwa 80% der Fälle. Die Indikation zur Thrombektomie ergibt sich,
wenn Kontraindikationen gegen die Lyse bestehen,und beim Vorliegen einer Phlegmasia
coerulea dolens.

Kontraindikationen für ein operatives Vorgehen sind:
1. Ein stark reduzierter Allgmeinzustand des Patienten
2. Thrombosen durch Tumorkompression
3. Thrombosen durch intravenöse Dauerimplantate (z.B. Port-Katheter,
Herzschrittmacher)
4. Alte Thrombosen (anamnestisch über 14 Tage).

Therapie
Die Kompressionstherapie ist die Basisbehandlung jeder chronisch-venösen Stauung.
Sie führt zur Reduktion des ödems, zum Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit und
Verbesserung der venösen Pumpfunktionen. Kompressionsverbände mit wenig
elastischen Kurzzugbinden weisen einen geringen Ruhedruck und einen hohen
Arbeitsdruck auf und sind besonders zur Entstauungsbehandlung geeignet.
In der Erhaltungsphase kann die Dauerkompression komfortabler mit
Kompressionsstrümpfen gewährleistet werden, die je nach Schweregrad
der chronisch-venösen Stauung in der Kompressionsklasse II oder III indiziert sind.
Wegen Materialermüdung und Verschleiß sind Neuverordnungen der Strümpfe in
maximal halbjährlichem Abstand erforderlich.

Der Eingriff kann in Intubationsnarkose, aber auch in Lokalanästhesie durchgeführt
werden. Die Vena axillaris beziehungsweise Vena subclavia wird von einem axillären
Hautschnitt aus freipräpariert, angeschlungen und nach systemischer Heparinisierung
quer eröffnet. Die Thrombektomie erfolgt durch Eingehen mit
einem Venen-Fogarty-Katheter proximal und distal. Der Arm wird zusätzlich mit einer
Esmarch’schen Binde ausgewickelt.

Phlebographisch oder auch phleboskopisch kann die Vollständigkeit der Thrombektomie
überprüft werden. Das Anlegen einer proximal gelegenen temporären a-v-Fistel ist
gelegentlich bei älteren Thrombosen sinnvoll. Nach Verschluß der Venotomie und der
Wunde erfolgt das Anlegen eines elastokompressiven Verbandes und die Hochlagerung
des Armes. Eine intraoperative Autotransfusion ist zu empfehlen.

Nachsorge
Die medikamentöse Nachbehandlung besteht unmittelbar postoperativ in einer
systemischen Heparinisierung (nach aPTT – 2 – 3-facher Normwert) und, falls keine
Kontraindikationen bestehen, in der überlappenden Einstellung auf ein Cumarin-Präparat
für 3 – 6 Monate, sowie in der Verordnung eines elastischen Kompressionstrumpfes
der Klasse II nach Maß.

Ist die auslösende Ursache der Subclaviavenenthrombose zunächst nicht bekannt,
muß postoperativ bzw. nach erfolgter Lysetherapie und nach Abschwellen des Armes
überprüft werden, ob ein costo-claviculäres Syndrom im Sinne eines TIS vorliegt.
Neben der klinischen Untersuchung empfiehlt sich eine dynamische Phlebographle
mit Befunddokumentation der Funktionsstellungen. Beim Vorliegen eines costo-claviculären Syndroms wird frühestens 2 Wochen nach
erfolgter Thrombektomie bzw. Ende der Lysebehandlung oder nach dem Absetzen-
der Antikoagulatientherapie von einem subaxillären Hautschnitt aus die erste Rippe
reseziert. Ambulante Kontrolluntersuchungen sind im ersten Jahr in dreimonatigen
Abständen, danach jährlich empfehlenswert.

Vor Absetzen der Antikoagulatientherapie nach ca. 6 Monaten sollte eine nochmalige
Phlebographie durchgeführt werden. Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen
Gesellschaft für Gefäßchirurgie.

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