Rektumkarzinom

Definition

Als Rektumkarzinome gelten Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem
starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anocutanlinie entfernt ist. Das kolorektale
Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom in Europa und Amerika. Die Therapie des
Rektumkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung
geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine
Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben.

Vorbeugung
Jährliche Endoskopie bei Risikopatienten

Screening
Die jährliche Durchführungs eines Tests auf okkultes fäkales Blut – bestehen aus drei Testbriefchen für drei konsekutive Stühle – ist ab dem
50. Lebensjahr bei allen asympomatischen Personen zu empfehlen, da hierdurch eine
nachgewiesene Senkung der Sterblichkeit erfolgt. Ein postives Testergebnis macht die
endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.

Risikopatienten

  • Familäre Disposition
  •  Colitis ulcerosa
  •  Morbus Crohn
  •  Familiäre Polypose
  •  Tubuläre und villöse Adenome
  •  Fettreiche, ballastarme Ernährung
  •  Strahlencolitis

Symptome

In der überwiegenden Zahl der Fälle hat man unspezifische Beschwerden. Erst, wenn
sich der Tumor eine gewisse Größe erreicht hat,können folgende Beschwerden auftreten:

  • Schmerzen im linken Unterbauch
  •  Tenesmen (schmerzhafter Stuhlgang)
  • Stuhlunregelmäßigkeiten
  • Blut- und Schleimabgang
  • chronische Anämie (Blutarmut)
  • Gewichtsabnahme

    Diagnostik
    Notwendige Untersuchungen:
    1. Anamnese und klinische Untersuchung (einschließlich digirektaler Untersuchung)
    2. Rektoskopie mit Biopsie
    3. Koloskopie   des gesamten Kolons oder Doppelkontrasteinlauf. Bei hochgradig
    stenosiertem Rektumkarzinom empfiehlt es sich, den restlichen Darm intraoperativ
    palpatorisch und koloskopisch 3 bis 6 Monate postoperativ abzuklären.
    4. Sonografie   Abdomen
    5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
    6. Tumormarker CEA
    7. Urinsediment

    Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
    1. Endosonografie   obligat vor lokaler Excision (s.u.)
    2. Spiral-Computertomographie Abdomen/Becken bei unklarem sonografischen Befund
    und Verdacht auf organüberschreitendes Tumorwachstum.
    3. Kernspintomographie als Alternative oder Ergänzung zur Spiral-Computertomographie.
    4. Spiral-Computertomographie bei sonografischem Verdacht auf Infiltration
    der Harnwege und/oder Erythrozyturie.
    5. Zystoskopie bei Verdacht auf Blaseninfiltration
    6. Gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Vagina, Uterus
    und Adnexe.
    7. Sphinktermanometrie vor intersphinktärer oder koloanaler Anastomose

    Chirurgisches Risiko erhöht bei:
    1. Alter über 75
    2. übergewicht
    3. Raucher
    4. Alkoholabusus
    5. Chronische Lungenerkrankung

    Operatives Verfahren
    Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie des Rektumkarzinoms
    erfolgt in der Regel durch Resektion des tumortragenden Rektums im Gesunden und
    En-bloc-Entfernung des regionären Lymphabflussgebietes. In streng selektionierten
    Fällen (s.u.) ist eine kurative Behandlung auch durch lokale endoskopische
    mikrochirurgische oder chirurgische Tumorexzision (Vollwandresektion) möglich.

    Folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Kriterien der onkologischen
    Chirurgie (s.u.) als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung von der
    Tumorlokalisation, der Tumorgröße und anderen Faktoren abhängig ist.
    Nach Möglichkeit sind kontinenzerhaltende Verfahren zu bevorzugen:
    die anteriore Rektumresektion
    die abdomino-perineale Rektumexstirpation
    die intersphinktäre Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion
    bezeichnet). Diese Operation setzt besondere Erfahrung voraus.

    Die Operation in kurativer Absicht beinhaltet:
    die Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des Abgangs
    der A. colica sinistra
    die komplette (nicht stumpfe) Entfernung des Mesorektum bei Karzinomen
    der unteren zwei Rektumdrittel
    die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstandes (s.u.)
    in der Regel die En-bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale
    Resektion)
    möglichst die Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus,
    Plexus pudendus)

    Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittel ist ein aboraler Sicherheitsabstand von
    5 cm in situ erforderlich. Dies entspricht am frischen, nicht gespannten Präparat einem
    Abstand von 3 cm. Die Sicherheitszone ergibt sich aus der Zielsetzung, das dem
    Rektum anhaftende Fettgewebe (Mesorektum) bis zur Durchtrennungsebene vollständig
    und nicht konusförmig zu entfernen. Jenseits dieser Sicherheitszone sind keine
    Satellitenmetastasen im Mesorektum zu erwarten.

    Bei Karzinomen der unteren zwei Drittel des Rektums sollte das Mesorektum komplett
    bis zur Puborektalisschlinge entfernt werden. Die Rektumwand wird im Fall einer
    Anastomosierung nahe der Puborektalisschlinge durchtrennt. Ein aboraler
    Sicherheitsabstand an der Rektumwand von 2 cm in situ (entsprechend etwa 1 cm
    am frischen nicht ausgespannten Resektat) ist im allgemeinen ausreichend.
    Bei Unsicherheit bzgl der Durchblutungssituation: Ggf: Anlage eines protektiven,
    doppelläufigen Anus praeters.

    Lokale chirurgische Tumorexzision
    Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei Rektumkarzinom (Vollwandexzision) ist
    unter kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1, „Low risk-Karzinom“ (gute bis mäßige
    Differenzierung, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muss die Entfernung im
    Gesunden erfolgen (s.o.). Geeignete Operationsmethoden sind die transanale
    chirurgische Exzision (bei nahe der Kryptenregion gelegenen Tumoren) oder die
    endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung. Präoperative Hinweiskriterien
    für eine lokale Exzision sind:
    Tumordurchmesser unter 3 cm
    Palpation: Mason Clinical Stage I
    Endosonografie: uT1 und N0 (- Fehlen von metastasenverdächtigen pararektalen
    Lymphknoten)
    Histologie: gute bis mäßige Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration
    („low-risk“-Karzinom).

    Nachbehandlung eines Routinefalles
    1. p.o. Tag abends: Magensonde ex,Entfernung der Robinsondrainage,schluckweise Tee
    3. p.o. Tag: Kostaufbau
    5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage
    bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich
    grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum
    oder Metronidazol

    Anästhesie
    Allgemeinnarkose

    Mögliche Komplikationen
    1. Dysphagie (Schluckstörung)
    2. Pneumonie
    3. Nahtdehiszenz
    4. Wundheilungsstörungen
    5. Thromboembolische Komplikationen

    Dauer des Spitalsaufenthalt
    7bis 10 Tage je nach Verlauf

    Nachsorge

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