Gastro-Reflux

Reflux-Ösophagitis

Definition

Die wohl häufigste Motilitätsstörung der Speiseröhre stellt die Refluxkrankheit dar.
Ca. 6% in der Bevölkerung sollen hiervon befallen sein. Knapp die Hälfte dieser
Patienten zeigen bei endoskopischen Untersuchungen auch entzündliche
Veränderungen der ösophagusschleimhaut. Bekannt ist, dass im Rahmen
der Refluxkrankheit auch eine gestörte Motilität der Speiseröhre vorliegt. Ob es sich
bei der Refluxkrankheit um eine primäre oder um eine sekundäre Motilitätsstörung
handelt,muss bisher jedoch offen bleiben. Welches sind nun die manometrischen
Befunde bei Patienten mit Refluxkrankheiten? Aus der Definition, dass peptischer
Mageninhalt in die Speiseröhre zurückläuft und dort durch längeres Verweilen einen
korrosiven Schaden an der ösophagusschleimhaut verursachen kann, sind die zu
erwartenden manometrischen Befunde abzuleiten. So ist der Ruhedruck des unteren
ösophagussphinkters der Speiseröhre erniedrigt, der Sphinkter kann inadäquat
erschlaffen ohne vorausgegangenem Schluckakt, sogenannte „inappropriate relaxation“
und damit Reflux begünstigen. Auch die ösophagusperistaltik ist gestört, d.h. die
Clearancefunktion des ösophagus, Reflux zurück in den Magen zu treiben ist behindert.

Ursachen
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist die häufigste gutartige Erkrankung in
der gastroenterologischen Praxis: entsprechend hoch ist die medizinische und
volkswirtschaftliche Bedeutung einer effizienten Therapie. Für ihre Entstehung ist
wahrscheinlich ein Zusammenwirken von vier Faktoren bedeutsam:
1. Die Inkompetenz des unteren ösophagussphinkters
2. Eine gestörte Speiseröhren-Clearance
3. Die Verminderung lokal protektiver Faktoren
4. Eine gesteigerte Aggressivität des Refluxates. Modulierend wirken diätetische
 Faktoren und sonstige Lebensgewohnheiten.

Symptome
Sehr unterschiedlich, manche Patienten haben keine Beschwerden:
Sodbrennen
Völlegefühl
Stuhlunregelmäßigkeiten
Luftaufstoßen
chronische Bronchitis, Asthma

Diagnostik
Wegweisend ist die Anamnese, wobei das Symptom Sodbrennen in mindestens 80%
der Fälle vorhanden ist. Die Verdachtsdiagnose wird durch den endoskopischen
Nachweis der Refluxösophagitis bewiesen, die nach ihrer Schwere klassifiziert wird:
Grad   l:  Punktförmige Erosion der Speiseröhrenschleimhaut
Grad la:  mit weißlichen Belägen = Nekrosen
Grad lb:  ohne Beläge
Grad  lI:  Lineare Erosionen auf den Faltenkämmen
Grad lII:  Zirkulär konfluierende Erosionen
Grad lV:  Refluxösophagitis mit Komplikationen (Strikturen, Ulzera)

Eine Barrett-Metaplasie sagt per se nichts über den akuten Entzündungszustand aus,
sondern weist nur auf eine vorausgegangene schwere Refluxschädigung des
ösophagus hin. In Sonderfällen (bei Refluxkrankheit ohne morphologische Schädigung
der Speiseröhre entsprechend einer sogenannten Refluxösophagitis Grad 0 oder bei
schwieriger differentialdiagnostischer Abklärung gegen andere ösophagitisformen) ist
die Langzeit-pH-Metrie zur Diagnosesicherung erforderlich. In der Primärdiagnostik
der Refluxkrankheit spielt die Manometrie eine untergeordnete Rolle: sie ist aber
unverzichtbar vor einem geplanten operativen Antirefluxeingriff.

Ein entscheidendes Kriterium für den Erfolg der Therapie ist nach wie vor die
Patientenselektion, die durch eine entsprechende präoperative Diagnostik gesichert
werden muss. Diese umfasst neben der Anamneseerhebung vor allem auch die
Erfassung endoskopischer ,  manometrischer und Langzeit-pH-metrischer Befunde.

Konservative Behandlung
In weniger schweren Fällen genügt fast immer eine diätetische Umstellung
(mehrere kleine, eiweißreiche Mahlzeiten über den Tag, Vermeidung von später
Nahrungsaufnahme, Gewichtsreduktion) bzw. eine änderung der Lebensgewohnheiten.
Symptomatisch können zusätzlich Antazida gegeben werden. In mittelschweren Fällen
sind H2-Rezeptorenblocker, eventuell kombiniert mit Prokinetika indiziert. Mit einer
konsequenten medikamentösen Therapie können heute fast alle Schweregrade der
Refluxösophagitis innerhalb von drei Monaten erfolgreich behandelt werden.

Ein entscheidendes Merkmal der Erkrankung ist jedoch die hartnäckige Rezidivneigung
in schweren Fällen, so dass auch nach erfolgreicher Akuttherapie mit einer Rezidivrate
von etwa 90% innerhalb der ersten 200 Tage gerechnet werden muss.
Konsequenterweise wurde daher in Studien eine prophylaktische Weiterbehandlung mit
Omeprazol überprüft. Allerdings zeigte sich auch hier, dass trotz einer täglichen Gabe
von 20 mg Omeprazol die Rezidivrate nach einem Jahr bereits 25°Z0 betrug und nach
weiteren zwei Jahren auf 33% anstieg.

Abgesehen von den relativ seltenen Fällen, in denen eine ausgeprägte biliäre
Refluxkomponente vorliegt, dürfte das Versagen der prophylaktischen Therapie in
erster Linie auf eine mangelnde Compliance der Patienten in der Langzeittherapie
zurückzuführen sein. Dazu beigetragen haben sicherlich Zweifel an der
Medikamentensicherheit, aber auch die verhältnismäßig hohen Kosten
der Langzeittherapie.

Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung

Operatives Verfahren

Laparoskopische Fundoplikatio


Die inzwischen wieder nachlassende Euphorie bezüglich
der medikamentösen Langzeittherapie scheint heute wieder
zu einer erneuten Renaissance der chirurgischen
Antirefluxtherapie zu führen. Hinzu kommt, dass die
Antirefluxchirurgie heute auch in minimal invasiver Technik
durchgeführt werden kann. wodurch der „Komfort“ des
Patienten im Vergleich zur früheren offenen Operation
erheblich verbessert wird. Ziel der chirurgischen Behandlung
muss es dabei sein. auch unter den Bedingungen der
sogenannten „minor access surgery“ das gleich hohe
Qualitäts- und Sicherheitsniveau aufrecht zu erhalten, das in
den letzten Jahren für die offene Chirurgie erreicht wurde.
Ein entscheidendes Kriterium für den Erfolg der Operation
ist nach wie vor die Patientenselektion, die durch eine entsprechende präoperative
Diagnostik gesichert werden muss. Diese umfasst neben der Anamneseerhebung vor
allem auch die Erfassung endoskopischer, manometrischer und Langzeit-pH-metrischer
Befunde. Dabei müssen vor allem diejenigen Patienten identifiziert werden, die von einer
chirurgischen Antirefluxtherapie keine entscheidende Verbesserung der Symptomatik
erwarten können, beispielsweise Patienten mit Non-cardiac-chest-pain, unspezifischer
Dyspepsie, Colon irritabile usw., bei denen die Refluxsymptomatik nur einen
unwesentlichen Teilaspekt der Gesamtsymptomatik darstellt.
Eine zweite wesentliche Voraussetzung ist die Verfahrenswahl. Bis zur Einführung der
laparoskopischen Antirefluxchirurgie hatte sich weltweit die Fundoplicatio nach Nissen
als Standardverfahren durchgesetzt.
Behandlungsansätze bei weitem übertrifft, erwartet werden. Die früher häufig diskutierten
sogenannten „Postfundoplikations- Syndrome“ (Manschettenlösung, Teleskop-
Phänomen, Gasbloat) spielen klinisch kaum noch eine Rolle. Allerdings muss der Patient
auf passagere postoperative Dysphagien und Einschränkungen in der Fähigkeit zu
erbrechen, hingewiesen werden. strenggenommen sind diese positiven Ergebnisse
derzeit aber nur für die offene Technik wirklich bewiesen. Der eigentliche Vorteil des
laparoskopischen Vorgehens ist aber die signifikante Reduktion der postoperativen
Hospitalisationszeit und der Rekonvaleszenz. Ob diese Vorteile den etwas höheren
operationstechnischen Aufwand rechtfertigen, muss noch in weiteren klinischen Studien
evaluiert werden. In jedem Fall hat auch die Einführung der laparoskopischen
Fundoplikatio dazu beigetragen, die chirurgische Antirefluxtherapie mehr als früher wieder
als Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie in Betracht zu ziehen, insbesondere
bei schweren Erkrankungsformen und beim jüngeren Patienten.

Nachbehandlung eines Routinefalles
1. p.o. Tag abends: Magensonde ex,Entfernung der Robinsondrainage,schluckweise Tee
2. p.o. Tag: Kostaufbau

Anästhesie
Allgemeinnarkose

Mögliche Komplikationen
1. Dysphagie (Schluckstörung)
2. Pneumonie
3. Nahtdehiszenz
4. Wundheilungsstörungen
5. Thromboembolische Komplikationen

Dauer des Spitalsaufenthalt
4 bis 7 Tage je nach Verlauf

3 Comments

  1. Ich bin ein 68-jähriger Mann mit jahrzehntelangem Sodbrennen. Seit September 2014 habe ich dauerhafte Schmerzen und Brennen bis in den Mundraum. Seit etwa 5 Jahren ständig morgens weiße Flecken im Kopfkissen.
    Eine Gastroskopie des Magens ergab eine Refluxösophagitis mit roten Streifen in der Speiseröhre.
    Der Hausarzt tut das als Sodbrennen ab und meint, Pantoprazol dauerhaft und in hohen Dosen seien helfend.
    Da ich seit Jahren nicht mehr meine Verantwortung für meine Gesundheit beim Arzt abzugeben bereit bin, habe ich selber viel recherchiert:
    Hochlage des Oberkörpers, fast vollständiger Verzicht auf Alkohol, ich rauche seit 28 Jahren nicht mehr. Dazu habe ich meine Ernährung basenorientiert umgestellt, eine Leberentfettungskur (Dr. Worm) mitgemacht, 5 kg Gewicht trotz Insulinspritzen runter bekommen. Allein die Schmerzen werden nicht weniger, im Gegenteil. Ich wache morgens nach 6 – 7 Stunden Schlaf durch die brennenden und im Brustbein drückenden Schmerzen auf, verliere das Gefühl, mit Essig ausgefüllt zu sein nicht mehr. EKG etc. schließen andere Erkrankungen aus. Blutdruck aktuell mit dreimal täglichen Messungen im Juli: 132,6 zu 81,2 bei einem Durchschnittspuls von 88,7.
    Was soll ich nun noch tun, um nicht zu warten bis die Diagnose lautet: Speiseröhrenkrebs. Ganz abgesehen von dem unerträglichen Dauerschmerz und der einhergehenden Erschöpfung?
    Ich als Laie tendiere zu eine OP, um den völlig offen stehenden Speiseröhrenmuskel zum Magen hin wieder schließen zu lassen.
    Den Hausarzt wechseln, damit endlich etwas wirksames getan wird?
    Mit freundlichen Grüßen
    Jürgen Müller
    Elstal, 17.07.2015

    • Bei Ihnen wurde eine entzündliche Veränderung des Magens und der Speiseröhre, in der Fachsprache «Refluxoesophagitis» genannt. Diese Entzündung der Schleimhaut entsteht durch Zurückfließen von saurem teils galligem Mageninhalt in die Speiseröhre (bemerkbar durch Aufstoßen, Blähungen und Sodbrennen). Dabei wird die Schleimhaut durch zu häufigen oder zu langen Kontakt mit dem aggressiven Magensaft geschädigt. Durch Hemmen der Magensäuresekretion mit zB Pantoprazol in Ihrem Fall wird dem zurückfließenden Magensaft die «Aggressivität» genommen. Da etwa 75% aller Speiserohrentzündungen auf gastro-ösophagealem bzw galligem Reflux beruhen, sind Säurenbinder (zB Gaviscon, Maalox, Rennie usw) zusätzlich als Kautabletten für die Behandlung notwendig.

      Für eine optimale Therapie können Sie durch Einhalten der folgenden Ratschläge wesentlich zur Heilung beitragen: Unterstellen Sie das Kopfende des Bettes unter den Beinen oder Matratzengestellt mit einen Holzklötzen von etwa 5-6 cm (verhindert das nächtliche Zurückfließen des Magensaftes) sodass auch der Oberkörper höher steht.

      Gut und lang kauen, vermeiden Sie größere Mahlzeiten vor dem Schlafengehen. Nur breiige oder flüssige Nahrung zu sich nehmen wenn das Essen im Brustkorb steckenbleibt.

      Für Raucher: Sie sollten das Rauchen aufgeben. Es ist erwiesen, das die Schleimhautdefekte bei Rauchern schlechter heilen.

      Bei den Magenmedikamente handelt es sich immer um eine Dauertherapie bis zur nächsten Untersuchung

      Nehmen Sie eiweissreiche Mahlzeiten. Halten Sie eine fettarme Diät. Häufigere kleinere Mahlzeiten reduzieren die Gefahr von zurückfliegendem Magensaft.

      Alkohol, vor allem hochprozentiger, schädigt zusätzlich die Schleimhaut.

      Bei Übergewicht: Reduktion des Gewichtes verbessert Ihre Heilungschancen.

      Nehmen Sie nur magenschonende Schmerzmittel ein (Aspirin verletzt die Magenschleimhaut), sondern informieren Sie Ihren Arzt wenn Sie unsicher sind.

      Bei Verstopfung: Nehmen Sie ein mildes Abführmittel bzw ein abführendes Zäpfchen (z.B. Lecicarbon) ein. Wir beräten Sie gerne zwecks Abklärung und Säurenmessung falls keine entscheidenden Besserung zu vermerken ist.

  2. Hallo Jürgen,
    ist bei Ihnen eine Magenspiegelung durchgeführt wurden ? Wenn nicht, würde ich Ihnen das dringend empfehlen. Sie können nur so eine gesicherte Diagnose haben. Ich selber habe auch Veränderung in der Speiseröhre gehabt und ich habe das in Klinikum Offenbach bei Prof. Dr. Ell
    entfernen lassen. Lassen Sie bitte keine Zeit verstreichen und unterziehen sich einer Magenspiegelung.

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