Gallengangkrebs

Definition

Als Gallengangkrebs gelten bösartigen Tumoren des Gallenganges, hauptsächlich im Bereich der Hepatikusgabelung vorkommend. Die Therapie des Gallengangskarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben.

Die diagnostischen Möglichkeiten bei Patienten mit Verdacht auf ein primäres Karzinom des Gallenganges sind unter Umständen begrenzt. Bei gegebener Operabilität wird eine histologische Sicherung des Karzinoms ggf. intraoperativ vorgenommen.

Screening

Jährliche Ultraschall-Untersuchung

Risikopatienten
oft familäre Disposition
chronische Cholezystitis

Symptome

De klinischen Symptome sind unspezifisch und umfassen:

Oberbauchbeschwerden (~50%)
schmerzloser Ikterus (~90%)
Gewichtsverlust (~30% )
Anorexie (~20%)
übelkeit und Erbrechen (~20%)
Appetitlosigkeit, Aversion gegen Fleisch
Diarrhoe und okkulte Blutung

Diagnostik
     Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische Untersuchung (supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerung,
Aszites, intraabdomineller Tumor)
2. Endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) mit Stenteinlage bei Ikterus
3. Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage (PTCD) bei erfolgloser
ERCP
4. Gastroskopie   mit Biopsie.
5. Sonografie  Abdomen (Leber, Niere, Ascites)
6. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
7. Tumormarker CA 72-4, Ca 19-9, CEA
8. Leberfunktionsteste bei Ikterus

Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:

1. Spiral-Computertomographie des Abdomens bei unklarem sonografischen Befund
(nüchtern).
2. MRCP (Magnetresonanz-Cholangiogramm)
3. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen.
4. Weiterführende Diagnostik des Magens, Duodenums oder Colons bei Verdacht
auf Tumorbefal
5. Endosonographie, besonders bei distaler Tumorlokalisation

Operationsindikation
Für die kurative Behandlung ist das adäquate Resektionsverfahren unbedingte Voraussetzung  symptomatisch
Bei einem klinisch als R0-resektabel erscheinenden Gallenblasenkarzinom ist
eine präoperative Chemotherapie nicht indiziert.

Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung

Operatives Verfahren

Standardoperationsverfahren: Anzustreben ist eine R0-Resektion. Aus anatomischen
Gründen ist allerdings das Einhalten weiter Sicherheitsabstände nicht möglich, so daß
nicht selten R1-Resektionen resultieren.

    Tumoren der Hepaticusgabel
(Klassifikation nach Bismuth) erfordern entsprechend ihrer Lokalisation
und Ausbreitung ein differenziertes operatives Vorgehen:
Typ I
Der Tumor betrifft den Ductus hepaticus communis, jedoch nicht die Hepaticusgabel:
Therapie: Resektion des extrahepatischen Gallengangs (Hepaticusgabel bis
Pankreas und biliodigestive Anastomose).
Typ II
Der Tumor betrifft auch die Hepaticusgabel, die sekundäre Aufzweigung rechts
oder links allerdings nicht. Therapie: Resektion wie Typ I.
Typ III
Der Tumor reicht auf einer Seite (Typ IIIa rechts, Typ IIIb links) bis an
die Segmentabgänge heran. Therapie: Resektion des extrahepatischen Gallengangs,
Hemihepatektomie unter Mitnahme des Lobus caudatus. Ggf. ist ein solches
Vorgehen auch bereits beim Typ II angezeigt. Ggf. können Gefäßresektionen zur
Erzielung einer R0-Situation angezeigt sein.
Typ IV
Die sekundären Zusammenflüsse rechts und links sind betroffen. Eine kurative
Resektion ist in diesem Falle nicht möglich.

Zum genaueren Staging sollte bei Tumorresektion mit kurativem Ziel eine komplette
Lymphadenektomie des Ligamentum hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus
erfolgen. Daten hierzu liegen nicht vor.

Tumoren des mittleren und unteren Ductus hepatocholedochus werden durch
Choledochusresektion, bei distaler Lokalisation zusätzlich durch eine partielle
(magenerhaltende) Duodenopankreatektomie mit zentralem Absetzungsrand
am Ductus hepaticus operativ behandelt.

    Intraoperative Schnellschnittdiagnostik
Sie sollten immer bei Verdacht auf Vorliegen eines Karzinoms erfolgen.
Palliative Therapie
Chirurgische Therapie
Bei Tumoren der Hepaticusgabel, kann sich die definitive Ausdehnung erst
intraoperativ ergeben, so daß eventuell eine R1-Hilusresektion mit intrahepatisch
angelegter biliodigestiver Anastomose vorgenommen werden muß. Sofern eine
endoskopische oder interventionelle Galleableitung nicht möglich ist, kann die
operative Drainage des intrahepatischen linken Gallengangsystems indiziert sein.

Beim distalen Choledochustumor stellt eine biliodigestive Anastomose
(Hepaticojejunostomie mit Cholecystektomie) meist eine lang anhaltende Palliation
dar. Bei gutem Allgemeinzustand und einer anzunehmenden Lebenserwartung von
mehr als vier bis sechs Monaten sollte die operative Drainage des Gallengangs
bevorzugt werden.
Endoskopische und interventionelle palliative Therapie
Bei Verschlußikterus stellt die endoskopische Gallengangsdrainage das
Palliativverfahren der Wahl dar und ist einer äußeren Drainage als
Langzeitversorgung vorzuziehen. Zur Anwendung kommen nach Papillotomie
eine Plastikendoprothese (mindestens 10 fr im Durchmesser) oder ein Metallstent.
Bei Tumorverschluß beider Ductus hepatici kann die Ableitung beider Gallengänge
erforderlich werden.

Die perkutane transhepatische Drainage hat eine interne transtumorale Ableitung
zum Ziel, die überwiegend durch die Implantation von Metallgitterstents erreicht wird.
Verschlüsse der Drainagen treten etwa bei 20 bis 30 % der Patienten nach einem
Intervall von 3 bis 9 Monaten auf. Die Therapie besteht in einer Rekanalisation durch
koaxiale Stentimplantation, in der Regel wiederum über einen transhepatischen
Zugang.

Perkutane transhepatische Verfahren sind indiziert, wenn eine endoskopische
Therapie primär nicht möglich ist. Dies ist häufiger bei fortgeschrittenen Tumoren
mit proximaler Lokalisation als bei distal lokalisierten Tumoren der Fall. Bei
hochgradigen therapierefraktären Gerinnungsstörungen sind die transhepatischen
Verfahren kontraindiziert.
 

Weitere palliative Maßnahmen
Der Schmerztherapie, einer adäquaten Ernährung und weiteren supportiven
Maßnahmen kommt ggf. in Ergänzung zu den genannten Verfahren große Bedeutung
bei der Therapie dieser Patienten zu.

Anästhesie
Allgemeinnarkose

Nachbehandlung eines Routinefalles
3. p.o. Tag abends: Magensonde ex nach Dichtigkeitstest (Gastrografin, Methylenblau)
3. p.o. Tag: Kostaufbau
5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage
bis dahin: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum und Metronidazol.
Lovenox 40mg bis voller Mobilisierung. Hepavit 5000 im perioperativ und anschließend
monatlich.

Mögliche Komplikationen
1. Paralytischer Ileus.
2. Pneumonie
3. Perineale Wunddehiszenz
4. Wundheilungsstörungn
5. Thromboembolische Komplikationen

Dauer des Spitalsaufenthalt
7bis 10 Tage je nach Verlauf

Adjuvante Therapie
Bisher konnte nicht belegt werden, daß eine adjuvante Chemotherapie die Prognose
verbessert.

Nachsorge
Untersuchungen zur Prognoseverbesserung durch eine strukturierte Nachsorge bei
extrahepatischen Gallengangskarzinomen liegen nicht vor. Es sollte jedoch in Abständen
von ca. 6 Wochen die Durchgängigkeit der implantierten Drainagen überprüft werden.

Table: NachsorgerichtlinienMonate
Untersuchung6121824364860
Anamnese, körperliche
Untersuchung CEA
+++++++
Abdomen-Sonographie+++++++
Röntgen-Thorax++++
Gastroskopie+++
Spiral-CT Becken3 Monate nach Abschluß
der tumorspezifischen
Therapie (Operation bzw.
adjuvanter Strahlen/
Chemotherapie)

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