Therapie bei Gefäßverschluss
Im  asymptomatischen Stadium
I nach Fontaine ist jede invasive Behandlung abzulehnen.
Auch im Stadium II sollte zunächst ein konservativer Behandlungversuch
durchgeführt
werden, während im Stadium III und IV eine absolute Indikation zu
lumeneröffnenden
Maßnahmen bestehen. Wichtig für die ambulante Behandlung der
chronischen AVK sind
die kardio-pulmonalen Therapie, die Beeinflussung der Risikofaktoren
und das Gehtraining.
Die konservative Therapie
Die konservative Therapie besteht am erfolgversprechendsten in einer Infusionstherapie mit Prostaglandin E1. Sie kann intravenös
(2 x 2 Amp. tgl.) oder lokal (2 x 1/2 Amp. tägl.) erfolgen. Die Kombination
mit Pentoxyphyllin (Trental) scheint die Wirksamkeit
der Therapie noch zu steigern. Die ärztliche überwachung der
intravenösen Infusionstherapie ist erforderlich, da es infolge der
resultierenden generellen Vasodilatation zu einem Anstieg des Herz-Zeit-Volumens
kommt, was zur Verstärkung einer latenten
Herzinsuffizienz führen kann (Cave = Lungenödem).
Bei einem vorliegenden Ausgangsstadium III und IV nach Fontaine besteht
eine "absolute" Indikation zur unmittelbaren Therapie,
vor deren Beginn allgemeine Risiken sorgfältig einzuschätzen
sind. Dies ist auch ökonomisch vertretbar, da ein auch mit
aufwendigen Mitteln erzielter Extremitätenerhalt bei mehrjähriger
Lebenserwartung kostengünstiger als eine primäre Amputation
ist.
Nur bei multiplen Unterschenkelarterien-verschlüssen ohne anastomosierungsfähige
Gefäßsegmente oder bei unsicherer
Prognose einer Rekonstruktion wegen schlechter Abstromverhältnisse
darf die Therapie zunächst konservativ sein.
Folgende interventionelle oder operative Techniken stehen zur Verfügung:
Transluminale Angioplastie (PTA)
Diese Technik
ist bei hämodynamisch relevanten Gefäßstenosen und kurzstreckigen
Verschlüssen heute als Methode
der ersten Wahl anzusehen.Eine Ausweitung dieser Technik
auf längerstreckige Verschlüsse (> 10cm) und der Einsatz
von Hitze, Laser oder aus Ausschneiden des Stenosezylinders (Atherektomie)
hat nicht zu überzeugenden Ergebnissen geführt. Günstige
Resultate werden bei thrombotischem Verschluß
einer stenosierenden Veränderung durch die adjuvante lokale Lyse
erzielt. Bei unzureichender öffnung des Gefäßlumens
durch eine transluminale Angioplastie führt die Stentimplantation
am Oberschenkel
bis heute nicht zu überzeugenden Resultaten.
Thrombendarteriektomie (TEA)
Diese Technik
kann für segmentale oder längerstreckige Gefäßverschlüsse
zum Einsatz kommen Die Ausschälbarkeit des lntimazylinders und die Länge der krankhaften
Veränderung sind für die Prognose von entscheidender Bedeutung.
Insgesamt sind die Ergebnisse nach der Thrombendarteriektomie
jedoch deutlich schlechter als die Ergebnisse nach Bypassverfahren. Dennoch darf diese Methode bei entsprechender Indikation
weiterhin als Verfahren der ersten Wahl zum Einsatz kommen, vor allem unter Berücksichtigung der Progression
der Grundkrankheit und der Notwendigkeit neuerlicher gefäßchirurgischer Maßnahmen.
Bypassverfahren
Hierfür steht
autogenes Material (körpereigene Vene), allogenes Material (Nabelschnurvene)
xenogenes Material (bovine und ovine-Prothesen) sowie alloplastisches Material
(PTFE, gestricktes und gewebtes Polyäthylen mit oder ohne Kollagen
bzw. Gelatinebeschichtung) zur Verfügung. Da bei den
Spätergebnissen der autogenen Venenbypass deutliche Vorteile aufweist, ist ihm der Vorzug vor Fremdmaterialien zu geben. Dies
gilt für die Arteria femoralis superficialis jedoch nur in eingeschränktem Umfang,da zumindest für die Frühergebnisse
mit xenogenem und alloplastischem Material ähnlich gute Resultate
erzielt werden. Der autologe Venenbypass kann durch Umkehr des Transplantates
(reversed bypass) oder durch Klappenzerstörung und Unterbindung der einmündenden Venen in orthotoper
Richtung in situ oder in orthotoper Richtung ex situ implantiert werden. Am Oberschenkel spielen diese Rekonstruktionstechniken
jedoch nur in Ausnahmefällen eine Rolle.
Profundaplastik
Bei Einengung
der A. profunda femoris und guter Kollateralisierung über den Profundakreislauf
im Bereich des ersten Poplitea-Segments kann als Rekonstruktions-verfahren
die Profundaplastik angestrebt werden. Nach zahlreichen Untersuchungen zeigt diese Technik hinsichtlich der
Beschwerdefreiheit keine so günstigen Resultate wie die Wiederherstellung der physiologischen Durchblutung. Die Langzeitergebnisse
sind aber deutlich besser als die der anatomischen Rekonstruktionsverfahren. Die Erweiterung der Profunda
kann durch körpereigene Vene, durch Kunststoff oder durch Teile einer endarteriektomierten Arteria femoralis superficialis
im Sinne einer Patchplastik erfolgen. Stets muß bis zu einem durchgängigen Gefäßsegment präpariert und rekonstruiert
werden. Interventionelle Techniken können ambulant zum Einsatz kommen, die operative Korrektur gehört stets in stationäre
Behandlung. Die Notwendigkeit einer adjuvanten Heparinisierung ist für Interventionen und Operationen obligat.
Adjuvante Sympathektomie
Bei zusätzlich
bestehenden peripheren Arterienverschlüssen, eingeschränkter
Ausstrombahn und einer Profundaplastik kann die Sympathektomie (Durchtrennung des Nervenstrangs
damit eine Weitstellung der kleinsten Arterien erreicht werden kann) die periphere Zirkulation erheblich verbessern. Dieser
Eingriff kann heute interventionell (CT-gesteuerte Sympathikusblockade) oder endoskopisch durchgeführt werden. Die operative
lumbale Sympathektomie ist nur bei gleichzeitiger Freilegung von Arterien im Beckenbereich angezeigt.
Gehtraining
Die krankengymnastische Behandlung dient im Stadium II und nach PTA (Ballondehnung) der Unterstützung
der Kompensationsmechanismen des arteriellen Verschlusses. Das setzt beim
Behandler Kenntnisse der hämodynamischen
und metabolischen Prozesse voraus, die sich bei der Beanspruchung ischämischer
Muskelgruppen ereignen
Nachsorge
Eine bereits intraoperativ
eingeleitete Heparinisierung sollte postoperativ für einige Tage
fortgesetzt werden und bis zur Entlassung
aus der stationären Behandlung ist eine low-dose- Heparinisierung
sinnvoll. Für den Oberschenkel Bereich gibt es keine
Untersuchungen, die die Wirksamkeit einer Antikoagulation für bessere
Langzeitresultate belegen. Für die Endarteriektomie ist
die Gabe eines Thrombozytenaggregations-hemmers in niedriger Dosierung
in Analogie zu anderen Gefäßabschnitten (Carotis,
koronare Gefäße) sinnvoll, auch wenn es hierüber keine
gesicherten Studienergebnisse gibt. Eine Kontrolluntersuchung mit
Ermittlung der Dopplerindices und des Pulsstatus sowie Beschreibung eventueller
Komplikationen (Wundheilungstörung,
postrekonstruktives Odem, Lymphfistel) schließt die Behandlung ab.
Ambulante Kontrollen sind zunächst in vierteljährlichen, dann
in halbjährlichen Abständen, zumindest jährlich,anzuraten.
Hierbei
ist nicht nur das Rekonstruktionsergebnis zu beurteilen, sondern auch
dem Spontanverlauf der Gegenseite Rechnung zu tragen.
Neben klinischer Untersuchung hat eine Dopplerdruckmessung zu erfolgen.
Für die Beurteilung der Anastomosen und der
Fließgeschwindigkeit des Blutes hat sich die Duplexsonographie als
beste Untersuchungsmethode etabliert. Bei progredienten
Stenosen im Anastomosenbereich oder im Bypassverlauf ist eine Revisionsoperation
angezeigt bevor es zum Totalverschluß
der Gefäßrekonstruktion kommt. Die Angiographie ist als postoperatives
Kontrollverfahren dann indiziert, wenn die Indikation für
ein neuerliches gefäßchirurgisches Vorgehen geprüft werden
soll.
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