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Einführung
Auf die Stadieneinteilung nach FONTAINE (I bis IV) sei verwiesen.
intermittens (Stadium II) auf. Ein Stadium III (Ruheschmerz) oder ein Stadium IV (Nekrose) treten zumeist nur dann auf, wenn zu aorto-iliakalen (Becken-)Verschlüssen Verlegungen der femoro-poplitealen Gefäßetage hinzukommen. Auch bei nur einseitig angegebenen Beschwerden liegt zumeist eine,wenn auch weniger stark ausgeprägte Mitbeteiligung der Gegenseite vor, was dem Systemcharakter der Arteriosklerose entspricht. Die Progredienz des Verschlußleidens ist im Einzelfalle nicht verläßlich vorauszusehen. Aufgrund des Versorgungsgebietes der äste des aorto-iliakalen Arterienabschnittes werden bei Verschluß-prozessen in dieser Etage nicht nur periphere Beindurchblutungsstörungen angetroffen. Rund 40 % der Patienten klagt über erektile Potenzstörungen in unterschiedlicher Schwere. Ursächlich liegt bei ihnen meist eine Minderperfusion im Bereich der Arteria iliaca interna vor. Typisch, wenngleich nicht immer anzutreffen, ist für das Stadium II auch die Claudicatio intermittens glutaealis. Aorto-iliacale Verschlüsse können sich auch auf die Blutversorgung des Darmes auswirken, wenn zusätzlich stenosierende bzw. obliterierende Befunde an den viszeralen Ästen der suprarenalen Aorta vorliegen. Hier kann es im Einzelfall dann bei Beinarbeit zu intermittierenden Anzapfeffekten auf die Darmdurchblutung kommen. DiagnoseEinegenaue Anamnese (Patientenbefragung)
ist ebenso unerläßlich wie eine sorgfältigeklinische Untersuchung. Die allgemeine körperliche Untersuchung beinhaltet den seitenvergleichenden Pulsstatus, Palpation (Aneurysma), Strömungsgeräusche, Kapillardurchblutung und eine Beurteilung der hautmorphologischen Kriterien wie Farbe, Temperatur sowie Fokalneurologie (Sensibilität, Motorik). Sprechen alle Kriterien für einen rein embolischen Gefäßverschluß (keine Claudicatio in der Vorgeschichte, gegenseitige Extremitätenpulse vorhanden, eindeutige Emboliequelle, Embolieanamnese, Arrhythmie), kann bei mehr zentral gelegenen embolischen Verschlüssen auf eine weitergehende Diagnostik verzichtet, und der Patient unmittelbar einer operativen Therapie zugeführt werden. Ist jedoch ein sicherer klinischer Ausschluß einer arteriellen Thrombose nicht möglich, wird eine apparative Voruntersuchung erforderlich. Eine solche ist auch bei peripheren embolischen Verschlüssen ratsam, da sich u. U. Alternativen zur chirurgischen Embolektomie ergeben. Auch bei scheinbar eindeutigem zentralem embolischem Verschluß ist eine apparative Diagnostik immer ratsam, da trotz eindeutiger Konstellation klinische Fehldiagnosen auftreten können. Führendes diagnostisches Verfahren ist die transarterielle Angiographie. Duplexsonographie, CT, Kernspinntomographie usw. kommen als Ergänzungen (Nachweis von Dissektionen, Aneurysmen) in Betracht. Angiologische Untersuchung 1. Palpation der Arterienpulses:
Eine der wichtigsten klinischen Untersuchungen.Lokalisation der Pulse. 2. Auskultation der Stammarterien: pulssynchrone Geräusche 3. Blutdruckmessung an beiden Armen: Differenz von mehr als 30 mmHg sind pathologisch 4. Rekapillarisierungszeit 5. Periphere Ischämiezeichen 6. Aneurysma Belastungs-und Provokations Tests Gehtest: Da die Angaben des
Patienten subjektiv sind, ist eine Standardisierung derGehstrecke notwendig. Wichtigste Funktionsprobe ist der Gehtest. Mittels Metronom wird die Schrittfolge vorgegeben (2/s), bestimmt wird die relative Gehstrecke bis zum Eintreten erster Schmerzen und die absolute Gehstrecke bis zur Unmöglichkeit weiterzugehen. Tests Der Gehtest:1. informiert über den
Kompensationsgrad des Arterienverschlusses2. dient der Dosierung für das Gehtraining nach dem Intervallprinzip 3. zeigt Beserung oder Verschechterungan Der Test kann mit Hilfe eines Laufbandergometers noch exakter definiert werden. Apparative Untersuchung Die Ermittlung des Dopplerindex
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dem Quotienten des Doppler-Druckes im Bereichder Knöchelarterien und dem Blutdruck am Arm (an Stenose im supraaortalen Bereich denken !). Bei der hämodynamisch nicht relevanten Stenose wird dieser größer als 1 oder 1 sein, je nach Schweregrad der Durchblutungsstörung sinkt er unter 1 ab, wobei ein Wert bis 0,7 für gewöhnlich keine Indikation für ein weiteres diagnostisches Vorgehen darstellt. Eine Ausnahme hiervon bildet die diabetische Angiopathie, die durch die Mediasklerose die Werte nach oben verfälscht. Eine kritische Gliedmaßenischämie ist anzunehmen bei absoluten Druckwerten, die unter 50 mm Hg im Knöchelbereich oder beim Diabetiker unter 30 mmHg im Zehenbereich liegen. Zur Einschätzung der Gehstrecke ist die Laufbandergometrie nützlich, die bei 3 km/Std. und 12° Steigung erfolgen soll. Diese Werte entsprechen nicht der tatsächlichen Gehleistung unter physiologischen Bedingungen, die etwa 2 - 3 mal so hoch ist. Die Duplexsonographie kann Stenosen
und Verschlüsse der Oberschenkelgefäße darstellen und
auch die Artder Arteriosklerose bestimmen. Akute thrombotische Komplettierungen und Embolien lassen sich mit dieser Methode gut erkennen. Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie gilt heute
als Goldstandard der Angiographie und ist – wo möglich - einzusetzen.Sie hat die konventionelle Angiographie ohne Subtraktion des Nativbildes wegen der geringeren Kontrastmittelmenge und der höheren Sensitivität fast vollständig verdrängt. Dennoch kann die konventionelle Angiographie bei bestimmten Fragestellungen (insbesondere periphere Gefäßverschlüsse) indiziert sein und liefert technisch hervorragende Angiogramme. Die intravenöse digitale Subtraktionsangiographie Diese Methode
kommt nur für großkalibrige Arterien in Betracht und weist
eine deutlichgeringere Sensitivität und Spezifität auf. Die Magnetresonanzangiographie Dieses technisch
aufwendige und teure Verfahren besitzt eine deutlich geringereSensitivität und Spezifität für die Ermittlung von Gefäßläsionen und weist insbesondere bei der Unterscheidung von hochgradigen Stenosen von einem Verschluß einen relativ hohen Fehleranteil aus und sollte daher nur bei Kontrastmittelunverträglichkeit bzw. Unmöglichkeit einer Röntgenstrahlenbelastung (z.B. Schwangerschaft) erwogen werden. Die Computertomographie Die Computertomographie
kann für aneurysmatische Gefäßveränderungen zumEinsatz kommen, auch mit computertomographischen Methoden ist eine angiographische Darstellung möglich, die jedoch speziellen Fragestellungen vorbehalten bleibt. Ein zusätzlicher Informationswert in bezug auf eine lndikationsstellung ist von dieser Technik nicht zu erwarten. Therapie Im asymptomatischen Stadium
I nach Fontaine ist jede invasive Behandlung abzulehnen.Auch im Stadium II sollte zunächst ein konservativer Behandlungversuch durchgeführt werden, während im Stadium III und IV eine absolute Indikation zu lumeneröffnenden Maßnahmen bestehen. Wichtig für die ambulante Behandlung der chronischen AVK sind die kardio-pulmonalen Therapie, die Beeinflussung der Risikofaktoren und das Gehtraining. |
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| Die
konservative Therapie besteht am erfolgversprechendsten in einer Infusionstherapie
mit Prostaglandin E1. Sie kann intravenös (2 x 2 Amp. tgl.) oder lokal (2 x 1/2 Amp. tägl.) erfolgen. Die Kombination mit Pentoxyphyllin (Trental) scheint die Wirksamkeit der Therapie noch zu steigern. Die ärztliche überwachung der intravenösen Infusionstherapie ist erforderlich, da es infolge der resultierenden generellen Vasodilatation zu einem Anstieg des Herz-Zeit-Volumens kommt, was zur Verstärkung einer latenten Herzinsuffizienz führen kann (Cave = Lungenödem). Bei einem vorliegenden Ausgangsstadium III und IV nach Fontaine besteht eine "absolute" Indikation zur unmittelbaren Therapie, vor deren Beginn allgemeine Risiken sorgfältig einzuschätzen sind. Dies ist auch ökonomisch vertretbar, da ein auch mit aufwendigen Mitteln erzielter Extremitätenerhalt bei mehrjähriger Lebenserwartung kostengünstiger als eine primäre Amputation ist. Nur bei multiplen Unterschenkelarterien-verschlüssen ohne anastomosierungsfähige Gefäßsegmente oder bei unsicherer Prognose einer Rekonstruktion wegen schlechter Abstromverhältnisse darf die Therapie zunächst konservativ sein. Folgende interventionelle oder operative Techniken stehen zur Verfügung: Transluminale Angioplastie (PTA) Diese Technik
ist bei hämodynamisch relevanten Gefäßstenosen und kurzstreckigen
Verschlüssen heute als Methodeder ersten Wahl anzusehen.Eine Ausweitung dieser Technik auf längerstreckige Verschlüsse (> 10cm) und der Einsatz von Hitze, Laser oder aus Ausschneiden des Stenosezylinders (Atherektomie) hat nicht zu überzeugenden Ergebnissen geführt. Günstige Resultate werden bei thrombotischem Verschluß einer stenosierenden Veränderung durch die adjuvante lokale Lyse erzielt. Bei unzureichender öffnung des Gefäßlumens durch eine transluminale Angioplastie führt die Stentimplantation am Oberschenkel bis heute nicht zu überzeugenden Resultaten. Thrombendarteriektomie (TEA) Diese Technik
kann für segmentale oder längerstreckige Gefäßverschlüsse
zum Einsatz kommen Die Ausschälbarkeit deslntimazylinders und die Länge der krankhaften Veränderung sind für die Prognose von entscheidender Bedeutung. Insgesamt sind die Ergebnisse nach der Thrombendarteriektomie jedoch deutlich schlechter als die Ergebnisse nach Bypassverfahren. Dennoch darf diese Methode bei entsprechender Indikation weiterhin als Verfahren der ersten Wahl zum Einsatz kommen, vor allem unter Berücksichtigung der Progression der Grundkrankheit und der Notwendigkeit neuerlicher gefäßchirurgischer Maßnahmen. Bypassverfahren Hierfür steht
autogenes Material (körpereigene Vene), allogenes Material (Nabelschnurvene)
xenogenes Material (bovineund ovine-Prothesen) sowie alloplastisches Material (PTFE, gestricktes und gewebtes Polyäthylen mit oder ohne Kollagen bzw. Gelatinebeschichtung) zur Verfügung. Da bei den Spätergebnissen der autogenen Venenbypass deutliche Vorteile aufweist, ist ihm der Vorzug vor Fremdmaterialien zu geben. Dies gilt für die Arteria femoralis superficialis jedoch nur in eingeschränktem Umfang,da zumindest für die Frühergebnisse mit xenogenem und alloplastischem Material ähnlich gute Resultate erzielt werden. Der autologe Venenbypass kann durch Umkehr des Transplantates (reversed bypass) oder durch Klappenzerstörung und Unterbindung der einmündenden Venen in orthotoper Richtung in situ oder in orthotoper Richtung ex situ implantiert werden. Am Oberschenkel spielen diese Rekonstruktionstechniken jedoch nur in Ausnahmefällen eine Rolle. Profundaplastik Bei Einengung
der A. profunda femoris und guter Kollateralisierung über den Profundakreislauf
im Bereich des erstenPoplitea-Segments kann als Rekonstruktionsverfahren die Profundaplastik angestrebt werden. Nach zahlreichen Untersuchungen zeigt diese Technik hinsichtlich der Beschwerdefreiheit keine so günstigen Resultate wie die Wiederherstellung der physiologischen Durchblutung. Die Langzeitergebnisse sind aber deutlich besser als die der anatomischen Rekonstruktionsverfahren. Die Erweiterung der Profunda kann durch körpereigene Vene, durch Kunststoff oder durch Teile einer endarteriektomierten Arteria femoralis superficialis im Sinne einer Patchplastik erfolgen. Stets muß bis zu einem durchgängigen Gefäßsegment präpariert und rekonstruiert werden. Interventionelle Techniken können ambulant zum Einsatz kommen, die operative Korrektur gehört stets in stationäre Behandlung. Die Notwendigkeit einer adjuvanten Heparinisierung ist für Interventionen und Operationen obligat. Adjuvante Sympathektomie Bei zusätzlich
bestehenden peripheren Arterienverschlüssen, eingeschränkter
Ausstrombahn und einer Profundaplastik kanndie Sympathektomie (Durchtrennung des Nervenstrangs damit eine Weitstellung der kleinsten Arterien erreicht werden kann) die periphere Zirkulation erheblich verbessern. Dieser Eingriff kann heute interventionell (CT-gesteuerte Sympathikusblockade) oder endoskopisch durchgeführt werden. Die operative lumbale Sympathektomie ist nur bei gleichzeitiger Freilegung von Arterien im Beckenbereich angezeigt. Gehtraining Die krankengymnastische Behandlung
dient im Stadium II und nach lumenerweiterter Maßnahme der Unterstützung
derKompensationsmechanismen des arteriellen Verschlusses. Das setzt beim Behandler Kenntnisse der hämodynamischen und metabolischen Prozesse voraus, die sich bei der Beanspruchung ischämischer Muskelgruppen ereignen Nachsorge Eine bereits intraoperativ
eingeleitete Heparinisierung sollte postoperativ für einige Tage
fortgesetzt werden und bis zur Entlassungaus der stationären Behandlung ist eine low-dose- Heparinisierung sinnvoll. Für den Oberschenkel Bereich gibt es keine Untersuchungen, die die Wirksamkeit einer Antikoagulation für bessere Langzeitresultate belegen. Für die Endarteriektomie ist die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers in niedriger Dosierung in Analogie zu anderen Gefäßabschnitten (Carotis, koronare Gefäße) sinnvoll, auch wenn es hierüber keine gesicherten Studienergebnisse gibt. Eine Kontrolluntersuchung mit Ermittlung der Dopplerindices und des Pulsstatus sowie Beschreibung eventueller Komplikationen (Wundheilungstörung, postrekonstruktives Odem, Lymphfistel) schließt die Behandlung ab. Ambulante Kontrollen sind zunächst in vierteljährlichen, dann in halbjährlichen Abständen, zumindest jährlich,anzuraten. Hierbei ist nicht nur das Rekonstruktionsergebnis zu beurteilen, sondern auch dem Spontanverlauf der Gegenseite Rechnung zu tragen. Neben klinischer Untersuchung hat eine Dopplerdruckmessung zu erfolgen. Für die Beurteilung der Anastomosen und der Fließgeschwindigkeit des Blutes hat sich die Duplexsonographie als beste Untersuchungsmethode etabliert. Bei progredienten Stenosen im Anastomosenbereich oder im Bypassverlauf ist eine Revisionsoperation angezeigt bevor es zum Totalverschluß der Gefäßrekonstruktion kommt. Die Angiographie ist als postoperatives Kontrollverfahren dann indiziert, wenn die Indikation für ein neuerliches gefäßchirurgisches Vorgehen geprüft werden soll. |
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