Was sind Krampfadern?

Definition

Die chirurgische Behandlung von Krampfadern besteht in der Ausschaltung des Rückflusses (Reflux) und deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes. Bei Vorliegen konsekutiver trophischer Störungen gewinnt die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrombotischen Syndroms. Operationen am tiefen oder Leitvenensystem umfassen die venöse Thrombektomie, Umleitungs operationen und Ersatzplastiken in der Tumorchirurgie. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositions-operationen zum Einsatz. Angiodysplasien bedürfen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie.

Zielsetzung

Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulcera und anderen Formen trophischer Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen (z.B. Varikophlebitis, sekundäre Leitveneninsuffizienz, arthrogenes Stauungssyndrom, Varizenblutung.

Dieses Ziel kann durch verschiedene operative Maßnahmen erreicht werden.Die Eingriffe sollen so wenig invasiv wie möglich gestaltet werden, ohne Kompromisse im Bereich der insuffizienten transfaszialen Verbindungen einzugehen, die zu einem Anstieg der Rezidivrate führen können. Die Anwendung gewebeschonender Operationstechniken schließt die Beachtung lymphologischer und kosmetischer Gegebenheiten ein.

Indikation

Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und
Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs
in einem vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Erfolg stehen. Dies ist in der elektiven
Chirurgie der primären und sekundären Varikose von besonderer Bedeutung.
Die Patientenaufklärung muß dem Rechnung tragen.

Die Indikation zur Operation der primären Varikose orientiert sich an den anatomischen
und pathophysiologischen Gegebenheiten. Sie besteht bei dem Nachweis insuffizienter
transfaszialer Kommunikationen des oberflächlichen mit dem tiefen Venensystem
und/oder in hämodynamisch gestörten Venenabschnitten. Das trifft für folgende Formen
der primären Varikose zu:
1. Komplette und inkomplette Stammvarikose der V.saphena magna und parva
2. transfasziale Varikose der V.accessoria lateralis (gegebenenfalls anderer großer
    Seitenäste)
3. Perforansvarikose

Eine Operationsindikation besteht zusätzlich bei Komplikationen wie der aszendierenden Varikophlebitis und Varizenblutung, weiterhin bei geplanten Eingriffe an den unteren Extremitäten. Andere Formen der Varikose sind hämodynamisch oft nicht relevant. Die Indikation zur operativen Behandlung wird dabei unterschiedlich gestellt. Dagegen ist bei der Besenreiservarikose der Sklerosierungstherapie der Vorzug zugeben.

Bei sekundären Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms ist nur dann eine Operationsindikation gegeben, wenn deren Kollateralfunktion und die Verschlechterung der Hämodynamik durch funktionelle Ausschaltung präoperativ ausgeschlossen ist.

Die Indikation zur Faszienchirurgie ergibt sich beim Vorliegen schwerer trophischer
Störungen, wie der Dermatoliposklerose und dem Ulcus cruris.

Die Differentialindikationen sind sowohl in Bezug auf die Art der zugrundeliegenden Venenerkrankung als auch auf die Methode (Fasziotomie, Fasziektomie, andere Formen der Faszienchirurgie) noch Gegenstand der Forschung. Die Fasziotomie kann
konventionell oder endoskopisch durchgeführt werden und führt zu einer beschleunigten
Abheilung von venösen Ulcera. In schweren Fällen der Mikrozirkulationsstörung kann eine Faszienresektion unter Mitnahme des gesamten trophisch geschädigten Gewebes erforderlich sein. Beim Ulcus cruris können lokale chirurgische Maßnahmen indiziert sein. Bei der aszendierenden Varikophlebitis kann sich die Indikation zur dringlichen oder aufgeschoben dringlichen Operation ergeben. Die Indikation zur Frühoperation kann gestellt werden, wenn eine Stammvarikose vorliegt, bei der zum Diagnosezeitpunkt noch keine Komplikationen bestehen. Die klinische Entwicklung einer Stammvarikose ist zwar im Einzelfall nicht vorhersehbar, aber durch zunehmende Volumenenbelastung besteht die Gefahr einer sekundären Leitveneninsuffizienz. Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pumpleistung die Inzidenz der Ulzera ansteigt, erscheint es sinnvoll, den Circulus vitiosus frühzeitig zu unterbrechen.

Kontraindikationen

    Absolut:
    1. Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose).
    2. Hämodynamisch relevante Kollateralfunktion von Venensegmenten (z.B. beim
        postthrombotischen Syndrom).
    3. Suffiziente Stammvenen und suffiziente Anteile von Stammvenen, soweit sie als
        ransplantatmaterial für koronare oder periphere Gefäßrekonstruktionen in Frage
        kommen.

    Relativ:
    1. Schwere Allgemeinerkrankung
    2. Bettlägerigkeit
    3. Störung der Hämostase
    4. Arterielle Verschlußkrankheit nach Schweregrad
    5. Lymphödem (strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung
        pathophysiologischer Kriterien).

Präoperative Diagnostik

Die Indikationsstellung basiert auf der Anamnese, Inspektion und Palpation sowie auf
dem Nachweis klappeninsuffizienter Venenabschnitte (z.B. mittels
cw-Dopplersonographie). Ist ein operativer Eingriff geplant, so ist das oberflächliche und
tiefe Venensystem suffizient zu untersuchen. Als bildgebende Verfahren stehen dabei die
aszendierende Preßphlebographie die Varikographie und/oder die Duplexsonographie
zur Verfügung.

Für die Beurteilung der Hämodynamik können unterschiedliche Verfahren angewendet
werden (z.B. plethysmographische Verfahren, Phebodynamometrie). Sie können
die Indikation zur Behandlung untermauern und sind für Erfolgs- und Verlaufskontrolle
hilfreich. Für weiter differenzierende Fragestellungen sind unter Umständen zusätzliche
Verfahren einzusetzen (z.B. Computertomographie, Magnetresonanztomographie).

Crossektomie

Die Unterbrechung der saphenofemoralen bzw. der saphenopoplitealen Konfluens
(Verbindung) wird als Krossektomie bezeichnet. Sie umfaßt die Abtragung des
Mündungssegmentes mit Unterbindung aller Seitenäste und die Zentralligatur
der Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem.Die korrekte Durchführung
der Krossektomie vermeidet operationstechnisch bedingte Rezidive weitgehend.
Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender äste
wird genauso empfohlen wie die Präparation und Durchtrennung bis zu ihrer nächsten
Aufzweigung.

Die präoperative röntgen- oder sonomorphologische Darstellung erleichtert die exakte
Präparation und macht auf die häufigen anatomischen Varianten des Venensystems
aufmerksam.

Der operative Zugang zur Mündungsregion der V.saphena parva und ihre bündige Ligatur
kann sich schwierig gestalten. Die Bauchlage wird allgemein bevorzugt. Von der Mehrheit
der Gefässchirurgen wird zur Verminderung von Rezidiven die möglichst mündungsnahe
Ligatur angestrebt. Die Frage der Unterbindung der Muskelvenen ist zur Zeit noch nicht
eindeutig geklärt. Die operationstechnischen Ansprüche an diesen wesentlichen Teil
der Varizenoperation werden oft unterschätzt.

Ausschaltung der Vene (Stripping, EVLT, VNUS)

Stripping
Die Resektion der V.saphena magna oder parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder komplett durchgeführt werden.Gesunde Venensegmente
sollten nicht entfernt werden.

Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell zu strippen, wenn der distale Anteil
der Stammvene insuffizient ist. Das geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von
Sensibilitätsstörungen. Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der
proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Segmentresektion
ausreichend.

Laser

Im allgemeinen erfolgt die Resektion im "Stripping-" Verfahren. In den letzten Jahren
wurden eine neue Methoden zur Behandlung von Venenleiden entwickelt. Das
Grundprinzip besteht darin, über eine Punktion ohne größere Patientenbelastung in
örtlicher Betäubung, die Venen entweder mit einer sehr dünnen Laserfaser oder
Radiofrequenzsonde (VNUS) von innen heraus zu verschließen. Bei der Laser-
anwendung (ELVeS) wird nach Punktion der Vena saphena am distalen Insuffizienz-
punkt unter Duplexkontrolle per Seldinger- Technik eine Laserfaser unter ständiger
Farbultraschallkontrolle bis in die Leistenregion vorgeschoben. Beim langsamen
gleichmäßigen Zurückziehen unter Lasereinsatz wird dann die Venenwand von innen
verbrannt. Die Laserlichtimpulse dauern nur jeweils eine Sekunde, bis es aufgrund der
Erhitzung zur Schrumpfung der Venenwand an dieser Stelle führt. Die Vene verschließt
sich nach wenigen Tagen.

Sonst häufig zu beobachtende Blutergüsse am Oberschenkel treten bei endovenösen
Lasertherapie nicht auf.“

Mehr Information zur Laserbehandlung

Exhairese von Seitenästen
Die Seitenastexhairese (Phlebektomie) wird in atraumatischer Technik über
kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter
Instrumente vorgenommen. Die chirurgische Entfernung von insuffizienten Seitenästen
hat ihre Vorteile. Im Einzelfall kann die Kombination mit einer nachfolgenden
Sklerosierungstherapie sinnvoll sein.

Ausschaltung der Vv. perforantes
über die Bedeutung insuffizienter Perforantes wird kontrovers diskutiert. Für die
trophischen Störungen, die am häufigsten supramalleolär auftreten, spielen die
Cockettschen Vv. perforantes eine große Rolle]. Ziel der Dissektion ist neben der
Ausschaltung der insuffizienten Verbindungsvenen die Schonung trophisch geschädigter
Haut um langwierige Heilungsverläufe zu vermeiden. Eine präoperative Abheilung von
Ulcera wird heute nicht mehr gefordert. Folgende Operationstechniken stehen zur
Verfügung:
1. selektive epi-oder subfasziale Ligatur
2. nichtselektive Dissektion
3. endoskopische Dissektion

Bei gesunder Haut und unilokulärer Perforansinsuffizienz ist die selektive Unterbrechung
derzeit das komplikationsärmste Verfahren. Die radikale Freilegung aller Vv. perforantes
des Unterschenkels nach Linton ohne Rücksicht auf ihre pathophysiologische Bedeutung
und die Hautsituation wird heute nicht mehr empfohlen. Die endoskopische Operation
erweitert das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten. Sie wird in Blutleere untern
direkter Sicht oder videoassistiert durchgeführt. Eine endgültige Validierung der Methode
steht noch aus. Voraussetzung zur Anwendung dieser Verfahren sind trophische
Störungen der Haut oder der Nachweis multipler insuffizienter Vv. perforantes.

Operatives Vorgehen bei Rezidivvarikose

Unter dem Begriff "Rezidivvarikose" werden im weitesten Sinne Krampfadern verstanden, die in einem zuvor behandelten Gebiet auftreten. Sie kann sowohl operationstechnisch
als auch krankheitsbedingt sein. Im Bereich der Stammvenen handelt es sich häufig um
einen Saphenastumpf infolge unvollständiger oder unterlassener Krossektomie. Eine
belassene V.saphena kann Folge eine anatomischen Variante (z.B. Doppelung oder
Mehrfachteilung) sein.

Beim langen Stumpf einer Stammvene wird die Krossektomie nachgeholt. Der kurze
Stumpf erfordert eine mündungsnahe Korrektur durch einen Zugang außerhalb des
Narbengebietes. Es handelt sich dabei um einen anspruchsvollen Eingriff,
der entsprechende Erfahrung voraussetzt. Angesichts des erhöhten Operationsrisikos
bei Rezidiveingriffen ist die Indikation streng zu stellen. Alternative Behandlungsmethoden
(Sklerotherapie) sollten in Betracht gezogen werden.

Anästhesie

Nachbehandlung eines Routinefalles:

  2. p.o. Tag: Entfernung des Driuckverbandes unter dem Kompressionsstrumpf, duschen
  7. p.o. Tag: Kompressionsstrumpf nur unter Tags
14. p.o. Tag: Nähtenentfernung

Mögliche Komplikationen

während der Operation :

    1. Blutung
    2. Gefäßverletzung (A.u.V. femoralis und poplitea)
    3. Nervenläsion (N.peroneus, tibialis, saphenus und suralis
    4. Verletzung der Lymphwege

   Nach einer Operation :

Kontakt-Informationen

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