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| Definition Als Rektumkarzinome gelten
Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit demstarren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anocutanlinie entfernt ist. Das kolorektale Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom in Europa und Amerika. Die Therapie des Rektumkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben. Vorbeugung Jährliche Endoskopie
bei RisikopatientenScreening Die jährliche Durchführungs
eines Tests auf okkultesfäkales Blut - bestehen aus drei Testbriefchen für drei konsekutive Stühle - ist ab dem 50. Lebensjahr bei allen asympomatischen Personen zu empfehlen, da hierdurch eine nachgewiesene Senkung der Sterblichkeit erfolgt. Ein postives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich. Risikopatienten  Familäre Disposition Colitis ulcerosal Morbus Crohn Familiäre Polypose Tubuläre und villöse
Adenome Fettreiche, ballastarme Ernährung StrahlencolitisSymptome In der überwiegenden
Zahl der Fälle hat man unspezifische Beschwerden. Erst, wennsich der Tumor eine gewisse Größe erreicht hat,können folgende Beschwerden auftreten: Schmerzen im linken Unterbauch Tenesmen (schmerzhafter Stuhlgang) Stuhlunregelmäßigkeiten Blut- und Schleimabgang chronische Anämie (Blutarmut) GewichtsabnahmeDiagnostik Notwendige Untersuchungen:1. Anamnese und klinische
Untersuchung (einschließlich digirektaler Untersuchung)2. Rektoskopie mit Biopsie  3. Koloskopie
des gesamten Kolons oder Doppelkontrasteinlauf. Bei hochgradigstenosiertem Rektumkarzinom empfiehlt es sich, den restlichen Darm intraoperativ palpatorisch und koloskopisch 3 bis 6 Monate postoperativ abzuklären. 4. Sonografie
Abdomen5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen 6. Tumormarker CEA 7. Urinsediment Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: 1. Endosonografie
obligat vor lokaler Excision (s.u.)2. Spiral-Computertomographie Abdomen/Becken bei unklarem sonografischen Befund und Verdacht auf organüberschreitendes Tumorwachstum. 3. Kernspintomographie als Alternative oder Ergänzung zur Spiral-Computertomographie. 4. Spiral-Computertomographie bei sonografischem Verdacht auf Infiltration der Harnwege und/oder Erythrozyturie. 5. Zystoskopie bei Verdacht auf Blaseninfiltration 6. Gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Vagina, Uterus und Adnexe. 7. Sphinktermanometrie vor intersphinktärer oder koloanaler Anastomose Chirurgisches Risiko erhöht bei: 1. Alter über 752. übergewicht 3. Raucher 4. Alkoholabusus 5. Chronische Lungenerkrankung Operatives Verfahren Standardoperationsverfahren: Die
chirurgische Standardtherapie des Rektumkarzinomserfolgt in der Regel durch Resektion des tumortragenden Rektums im Gesunden und En-bloc-Entfernung des regionären Lymphabflussgebietes. In streng selektionierten Fällen (s.u.) ist eine kurative Behandlung auch durch lokale endoskopische mikrochirurgische oder chirurgische Tumorexzision (Vollwandresektion) möglich. Folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Kriterien der onkologischen Chirurgie (s.u.) als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung von der Tumorlokalisation, der Tumorgröße und anderen Faktoren abhängig ist. Nach Möglichkeit sind kontinenzerhaltende Verfahren zu bevorzugen: die anteriore Rektumresektion die abdomino-perineale Rektumexstirpation die intersphinktäre Rektumresektion
(auch als abdomino-peranale Rektumresektionbezeichnet). Diese Operation setzt besondere Erfahrung voraus. Die Operation in kurativer Absicht beinhaltet: die
Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des
Abgangsder A. colica sinistra die
komplette (nicht stumpfe) Entfernung des Mesorektum bei Karzinomender unteren zwei Rektumdrittel die
Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstandes (s.u.) in
der Regel die En-bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszeraleResektion) möglichst
die Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus,Plexus pudendus) Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittel
ist ein aboraler Sicherheitsabstand von5 cm in situ erforderlich. Dies entspricht am frischen, nicht gespannten Präparat einem Abstand von 3 cm. Die Sicherheitszone ergibt sich aus der Zielsetzung, das dem Rektum anhaftende Fettgewebe (Mesorektum) bis zur Durchtrennungsebene vollständig und nicht konusförmig zu entfernen. Jenseits dieser Sicherheitszone sind keine Satellitenmetastasen im Mesorektum zu erwarten. Bei Karzinomen der unteren zwei Drittel des Rektums sollte das Mesorektum komplett bis zur Puborektalisschlinge entfernt werden. Die Rektumwand wird im Fall einer Anastomosierung nahe der Puborektalisschlinge durchtrennt. Ein aboraler Sicherheitsabstand an der Rektumwand von 2 cm in situ (entsprechend etwa 1 cm am frischen nicht ausgespannten Resektat) ist im allgemeinen ausreichend. Bei Unsicherheit bzgl der Durchblutungssituation: Ggf: Anlage eines protektiven, doppelläufigen Anus praeters. Lokale chirurgische Tumorexzision Eine lokale chirurgische Tumorexzision
bei Rektumkarzinom (Vollwandexzision) istunter kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1, "Low risk-Karzinom" (gute bis mäßige Differenzierung, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muss die Entfernung im Gesunden erfolgen (s.o.). Geeignete Operationsmethoden sind die transanale chirurgische Exzision (bei nahe der Kryptenregion gelegenen Tumoren) oder die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung. Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Exzision sind: Tumordurchmesser unter 3 cm Palpation: Mason Clinical Stage
I Endosonografie: uT1 und N0 (-
Fehlen von metastasenverdächtigen pararektalenLymphknoten) Histologie: gute bis mäßige
Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration("low-risk"-Karzinom). Nachbehandlung eines Routinefalles 1. p.o. Tag abends: Magensonde
ex,Entfernung der Robinsondrainage,schluckweise Tee3. p.o. Tag: Kostaufbau 5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum oder Metronidazol Anästhesie Allgemeinnarkose Mögliche Komplikationen 1. Dysphagie (Schluckstörung)2. Pneumonie 3. Nahtdehiszenz 4. Wundheilungsstörungen 5. Thromboembolische Komplikationen Dauer des Spitalsaufenthalt 7 bis 10 Tage je nach VerlaufNachsorge
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