|
Definition
Das Oesophaguskarzinom wird
nach anatomischer Unterbezirke eingeteilt:
 zervikal 5-10%
 intrathorakal
suprabifurkal 45-55%
infrabifurkal 40-50%
In Europa verantwortlich für 3,3% aller Krebstoten bei Männern
und 1,4% bei Frauen.
Meist Plattenepithelkarzinome (60%). Gehäüft bei Alkoholikern,
Nikotinabusus sowie im
Spätverlauf nach Verätzung. Für das Adenokarzinom (40%,
in die USA 60%) wird der
gastro-oesophagealer
Reflux 
mit konsekutiver Epithelmetaplasie
(Barrett-Oesophagus
) als wesentlicher Risikofaktor gesehen, Alkoholusus in dieser
Gruppe ist ohne Bedeutung.
Die Therapie des Oesophaguskarzinoms sollte grundsätzlich auf der
Basis einer
histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen
Sicherung
der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien
der WHO
anzustreben. Für das therapeutische Vorgehen bedeutsam ist die
Klassifikation
der Oesophaguskarzinome:
in suprabifurkale (einschließlich
an der Bifurkation gelegene) und infrabifurkale
Tumoren (ohne Bezug zum Tracheobronchialsystem)
in auf die Oesophaguswand
beschränkte (T1/T2) und lokal fortgeschrittene (T3/T4)
Karzinome.
Prognose
Die 5-jahres-überlebensrate
beträgt im:
Stadium I -
50-90%
Stadium IIA
- 25-50%
Stadium IIB
- 10-25%
Stadium III -
5-15%
Stadium IV
- 6 Monate
Risikopatienten
Familäre Disposition
Alkoholabusus
Nikotinabusus
Barrett-Oesophagus
Verätzung
Symptome
Die klinischen Symptome
sind außer für Schluckstörungen unspezifisch und umfassen:
Dysphagie (~50%)
Husten (~30%)
früh Gewichtsverlust
(~30% )
Anorexie (~20%)
Heiserkeit (~20%)
Appetitlosigkeit, Aversion
gegen Fleisch
Arrosionsblutung
Diagnostik
Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische
Untersuchung
2. Labor: BB, Gerinnung, E-Lyte, Leber-Nieren-Werte, Blutgase, CHE,
Gesamteiweiß
(Tumormarker: SCC bei Plattenepithel-CA bzw CA 19-9
bei Adeno-CA nur in 10%
erhöht)
3. Oesophagus- und Magen-Darm-Passage (bei zervikalem Karzinom
mit wasserlöslichem Kontrastmittel)
4. Oesophago-Gastroskopie
mit Biopsie des Tumors.
5. Sonografie
Abdomen (Leber, Niere, Ascites)
6. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
7. Spiral-Computertomographie Thorax
8. Spiral-Computertomographie Abdomen
Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
1. Endosonographie (wenn Unterscheidung zwischen T1, 2 und T3, 4 unklar)
2. HNO-ärztliche Untersuchung bei zervikalem Tumor und Verdacht
auf Recurrensparese
3. Bronchoskopie (bei suprabifurkalem Tumor)
4. Laparoskopie (bei infrabifurkalem Adenokarzinom)
5. Sonographie/Computertomographie des Halses (bei suprabifurkalem Tumor)
Operations- Indikation
Entscheidend für die
Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des
geplanten Eingriffs und die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit
einer vollständigen
Tumorentfernung (R0-Resektion). Nur die R0-Resektion (radikale Tumorentfernung
mit regionalem Lymphabflußgebiet) beinhaltet im Vergleich zu Palliativmaßnahmen
eine Prognoseverbesserung.
Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung
Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Oesophaguskarzinom
ist in
hohem Maße von der Erfahrung des Operateurs und der Institution
abhängig, was
die Behandlung dieser Patienten in Zentren mit spezieller Erfahrung
nahelegt.
Operatives Verfahren
Standardoperationsverfahren:
Suprabifurkales Oesophaguskarzinom
Bei T1/T2
Tumoren ist die subtotale Oesophagusresektion mit abdominaler und
mediastinaler (vermutlich auch zervikaler) Lymphadenektomie
(3 Feld Dissektion)
indiziert. Fortgeschrittene Tumoren (T3/T4) sind
in Anbetracht ihres Bezugs zum
Tracheobronchialsystem häufig lokoregional inoperabel.
Sie sollten unter
Studienbedingungen einer neoadjuvanten Strahlen-/Chemotherapie
mit dem Ziel
zugeführt werden, ein sog. Down-Staging zu erreichen
und sekundär die operative
Therapie zu ermöglichen. Bei diesem Konzept
ist mit einer Erhöhung des operativen
Risikos zu rechnen.
Infrabifurkales Oesophaguskarzinom
Bei T1/T2
Tumoren ist die subtotale Oesophagusresektion mit abdominaler und
mediastinaler Lymphadenektomie (2-Feld-Dissektion)
indiziert. Auch im
fortgeschrittenen Tumorstadium kann dieses Vorgehen
erfolgen, allerdings ist bei
T4-Tumoren mit einem erhöhten Operationsrisiko
und ungünstiger Langzeitprognose
zu rechnen. Neoadjuvante Therapiemodalitäten
sind derzeit in der Erprobung.
Zervikales Oesophaguskarzinom
Bezüglich des
therapeutischen Vorgehens besteht kein Konsens.
Studien sind wünschenswert.
Operative Technik
Thorakale Plattenepithelkarziome
werden durch En-bloc-Resektion des intrathorakalen
Oesophagus mit dem umgebenden Fett- und Bindegewebe
einschließlich des Ductus
thoracicus, ggfs. der Vena azygos und adhärenter
Strukturen entfernt, am besten nach
rechtsseitiger Thorakotomie. Die Speiseröhre
wird kranial situationsabhängig entweder
in Höhe der Thoraxkuppe oder nach Freilegung
am Hals reseziert. Die mediastinale
und abdominelle Lymphadenektomie ist ein fester Bestandteil
der Operation.
Die abdominelle Lymphadenektomie umfaßt die
proximale Resektion der kleinen
Kurvatur des Magens und die Entfernung der zöliakalen
und suprapankreatischen
Lymphknoten (entsprechend Kompartment 2 bei Magenkarzinom).
Die transmediastinale (stumpfe) Dissektion der Speiseröhre
erfüllt nicht die Ansprüche
an einen adäquaten chirurgisch-onkologischen
Eingriff, kann jedoch im Einzelfall unter
besonderen Bedingungen indiziert sein (z.B. schwere
Dysplasie, Verdacht auf
Mukosakarzinom, hohes Risiko bei transthorakalem
Vorgehen u.a.).
Distale Adenokarzinome (Barrett-Karzinom) können
sowohl transthorakal als auch
durch die radikale transhiatale sogenannte 2-Feld
Oesophagektomie mit ausreichender
Radikalität behandelt werden. Die Lymphadenektomie
im unteren hinteren Mediastinum
ist notwendig und kann transhiatal erfolgen. Die
abdominelle Lymphadenektomie
entspricht dem Vorgehen bei intrathorakalem Plattenepithelkarziom.
Höher gelegene Adenokarzinome werden wie Plattenepithelkarzinome
operiert.
Als Oesophagusersatz dient der zu einem Schlauchmagen
umgeformte Magen oder,
sofern dieser nicht geeignet ist, ein Kolonabschnitt.
Eine Pyloroplastik ist nicht regelhaft
indiziert.
Für minimal-invasive, thorakoskopische oder
laparoskopische Operationsmethoden
gibt es derzeit keinen gesicherten Platz bei der
operativen Therapie mit kurativem Ziel.
Palliativmaßnahmen
Zur Beseitigung
der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem
Oesophaguskarzionom steht eine Reihe endoskopischer,
interventioneller,
chirurgischer und radiotherapeutischer Maßnahmen
zur Verfügung,
die situationsabhängig zur Anwendung kommen.
Die intraluminale Bestrahlung in
Afterloadingtechnik ist eine wenig belastende Therapie
mit meist rascher Besserung
bestehender Schluckbeschwerden. Bei starken thorakalen
Schmerzen und/oder
Kompression des Oesophaguslumens kann die kleinvolumige
perkutane
Radiotherapie mit 36 - 45 Gy als Palliativmaßnahme
eingesetzt werden.
Bei Patienten mit Fernmetastasen eines Plattenepithelkarzinoms
kann durch eine
Cisplatin-5-Fluorouracil-Kombinationstherapie ein
palliativer Effekt erzielt werden
(Remissionsraten 30 bis 40 %). Bei Patienten mit
Fernmetastasen eines
Adenokarzinoms ist die Meinung über die geeignete
Tumortherapie noch kontrovers.
Anästhesie
Allgemeinnarkose
Nachbehandlung eines Routinefalles
1. p.o. Tag abends: Magensonde
ex nach Dichtigkeitstest (Gastrografin, Methylenblau)
3. p.o. Tag: Kostaufbau
5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage
bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich
grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum
und
Metronidazol. Lovenox 40mg bis voller Mobilisierung. Hepavit 5000 im
perioperativ
und anschließend monatlich
Mögliche Komplikationen
1. ARDS
2. Pneumonie
3. Perineale Wunddehiszenz
4. Wundheilungsstörungn
5. Thromboembolische Komplikationen
|
