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| Mammadiagnostik
heute OA Dr Gerhard Zier, Radiologische Abteilung, EKH Wien-Währing Durch ihre rasante Entwicklung hat die bildgebende Diagnostik ihren stellenwert im Screening der Brüste gesunder Frauen, so wie in der Abklärung verdächtiger Veränderungen nicht nur verteidigt sondern sogar ausgebaut. An Untersuchungsmethoden stehen die Mammographie mit den Sonderformen Pneumozystographie, Vergrößerungsmammographie, Galaktographie und stereotaktischer Lokalisation, die Sonographie und die MR-Tomographie zur Verfügung. Die Szintigraphie hat bisher aufgrund ihrer zu geringen Treffsicherheit enttäuscht. Andere Methoden wie die Thermographie oder die Xeroradiographie sind obsolet. In großen Screening-Programmen in Schweden, aber auch in England und in den USA wurde nachgewiesen, daß die Frühdiagnose nicht nur die Erfolgschancen der Therapie erhöht, sondern auch die Lebensqualität von Karzinompatientinnen wesentlich verbessert. Die Kosten des Screenings sind wesentlich geringer als die einer aufwendigen Therapie eines großen Karzinoms. Die Mammographie besitzt die höchste Ortsauflösung und kann als einzige Methode Mikroverkalkungen darstellen. Dadurch ist sie die einzige für das Screening geeignete Suchmethode und gleichzeitig der Goldstandard der Mammadiagnostik. Durch die technische Entwicklung in den letzten Jahren ist die Strahlenbelastung für die Patientin deutlich gesunken, sodaß nur mehr eine statistisch zu errechnende Gefahr für die Patientin besteht. Bei einer Mammographie ist die Strahlenbelastung vergleichbar einem Flug von Wien nach New York. Das Risiko, durch lebenslange Vorsorgeuntersuchungen an Krebs zu erkranken ist 1/100.000. Das bedeutet, daß eines von 1 0.000 Mammakarzinomen, die wir heute bei 100.000 Frauen im Laufe ihres Lebens finden, durch die Strahlung ausgelöst sein könnte. Dieses würde aber durch das Screening rechtzeitig erkannt werden. Die Auflösung der Mammographie wurde durch neue Film-Folien-Kombinationen verbessert.Dies ermöglicht nicht nur die Darstellung von Mikrokalk, sondern auch seine Formbeurteilung. Lediglich 30% aller Mikrokalzifikationen sind für ein Malignom typisch, die restlichen entstehen in benignen Läsionen. Durch die Beurteilung der Lage, der Gruppierung bzw. der Form kann die Treffsicherheit wesentlich erhöht werden. Gleichzeitig wurde die Darstellung von dichtem Gewebe ohne Erhöhung der Strallendosis verbessert. Für ein Screening sollte eine Basismammographie mit 35 durchgeführt werden. Ab dem 40. Lebensjahr werden von der WHO 2-jährlich und ab dem 50. Lebensjahr jährlich Kontrollen empfohlen. Bei Risikopatientinnen oder bei Patientinnen mit sehr dichtem Parenchym, die mammographisch schwieriger zu beurteilen sind, können kürzere Screeningintervalle vereinbart werden. Bei mammographisch unklaren Veränderungen kommen Zusatzuntersuchungen zur Anwendung, die das weitere Vorgehen bestimmen. Die Sonographie stellt eine wichtige Ergänzung zur Mammographie dar. Mit modernen Geräten ist es heute nicht nur möglich zwischen einem zystischen und einem soliden Prozeß zu unterscheiden, man kann auch die Lage, die Form und die Binnenstruktur beurteilen und so einen wesentlich weitergehenden Befund erstellen als vor einigen Jahren. Für einzelne häufige Tumoren wie Fibroadenome gibt es klare Kriterien, sodaß sie im Ultraschall mit großer Sicherheit bewiesen werden können. Andererseits bestehen auch Kriterien, die Hinweise auf einen malignen Prozeß geben. Mit der modernen Farbduplexsonographie kann die Gefäßversorgung eines Herdes beurteilt werden. Wenngleich auch damit keine eindeutige Dignitätsbeurteilung möglich ist, so spricht eine ausgeprägte Vaskularisation mit erweiterten Gefäßen in der Umgebung für einen malignen Prozeß. Eine weitere Zusatzuntersuchung ist die Magnetresonanztomographie. Sie ist das bildgebende Verfahren mit dem höchsten Weichteilkontrast und daher für die Beurteilung der Brust sehr geeignet. Als Schnittbildverfahren erlaubt sie überlagerungsfreie Darstellungen des Mammagewebes. Leider hat die Methode die hohen Erwartungen, die in sie gesetzt wurden, enttäuscht. Mit Hilfe von dynamischen Aufnahmesequenzen und intravenöser Gabe von Kontrastmittel (Gd-DTPA) können fast alle Malignome nachgewiesen werden, aber auch benigne Tumoren zeigen gelegentlich ein malignomtypisches Kontrastverhalten. Die höchste Rate an falsch positiven Befunden wird bei jungen Patientinnen gefunden. Hier sind es im allgemeinen Fibroadenome, die maligne Veränderung vortäuschen. Die MR-Tomographie ist daher für den Ausschluß eines Malignoms ungeeignet. Sie hat daher auch in der Frühdiagnostik nur einen sehr begrenzten stellenwert. Ein wesentlicher Einsatzbereich besteht aber in der präoperativen
Abklärung eines von Rezidiven unterscheiden. In der MR-Tomographie weisen sie praktisch nie ein Kontrastenhancement auf. Rezidive hingegen zeigen immer ein malignes Kontrastverhalten. Hier hat die MR-Mammographie ebenfalls einen großen stellenwert. Bei mammographisch und sonographisch verdächtigen Herden stellt die stereotaktisch gezielte Biopsie die Methode der Wahl zum Ausschluß eines Karzinoms dar. über sie wird gesondert berichtet. Präoperativ wird heute jeder nicht tastbare Tumor stereotaktisch
lokalisiert und markiert. Durch den gezielten Einsatz der beschriebenen Methoden wurde die Diagnostik
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