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| Definition Als Magenkarzinom gelten Tumoren
des Magens unterhalb der Cardia bis einschlißlichPylorus. Das Magendarzinom ist das fünfthäufigste Karzinom in Europa.Die Therapie des Magenkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben. Screening Jährliche endoskopische
Untersuchung des Magens bei Risikopatienten erforderlich.Die präoperative Biopsiediagnostik erfordert eine Differenzierung zwischen Karzinom und Lymphom. Für die Abgrenzung undifferenzierter und kleinzelliger Karzinome von malignen Lymphomen sind immunhistologische Untersuchungen von Bedeutung. Bei Karzinomen ist an der präoperativen Biopsie eine Differenzierung in intestinalen und diffusen Typ anzustreben. Entsprechend der WHO-Klassifikation sind Karzinome, die sowohl Strukturen eines Intestinaltyps als auch solche eines diffusen Typs zeigen, für klinische Zwecke als Karzinom vom diffusen Typ zu klassifizieren. Risikopatienten  oft familäre Disposition chronische Gastritis perniziöse Anämie Achlorhydrie Riesenfalten Gastritis (Morbus
Ménétrier). Magenpolypose Zustand nach Billroth-II-Resektion
des MagensSymptome Relativ wenig und spätes
Auftreten uncharakteristische Symptome
wie Flatulenz, Dyspepsie, chronische Anämieund Gewichtsabnahme. unbestimmte Oberbauchbeschwerden okkultes Blut im Stuhl Appetitlosigkeit, Aversion gegen
FleischDiagnostik Notwendige Untersuchungen:1. Anamnese und klinische
Untersuchung (supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerung,Aszites, intraabdomineller Tumor) 2. Magen-Darm-Passage (Füllungsdefekt, Wandstarre) 3. Gastroskopie 
mit Biopsie4. Sonografie
(Leber, Niere, Ascites)5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen 6. Tumormarker CA 72-4, Ca 19-9, CEA 7. Laparoskopie (Staging, zur Beurteilung der Resektabilität bei geplanter neoadjuvanter Therapie) Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: 1. Spiral-Computertomographie des
Abdomens bei unklarem sonografischen Befund(nüchtern) 2. Kernspintomographie als Alternative oder Ergänzung zur Spiral-Computertomographie 3. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen Operationsindikation Für die kurative Behandlung
des Magenkarzinoms ist das adäquateResektionsverfahren unbedingte Voraussetzung. unbestimmte Oberbauchbeschwerden okkultes Blut im Stuhl Bei einem klinisch als R0-resektabel
erscheinenden Magenkarzinom ist einepräoperative Chemotherapie nicht indiziert. Beim lokal fortgeschrittenen,nicht
sicher R0-resektabel erscheinenden Magenkarzinomwird eine präoperative Chemotherapie gegenüber der alleinigen operativen Therapie derzeit in Studien geprüft. Chirurgisches Risiko erhöht bei: 1. Alter über 752. übergewicht 3. Raucher 4. Alkoholabusus 5. Chronische Lungenerkrankung Operatives Verfahren Standardoperationsverfahren: Die
chirurgische Standardtherapie des Magenkarzinomsumfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes (5 cm intestinaler Typ bzw. 8 cm diffuser Typ in situ gemessen) und die systematische Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes. Die Indikation zur Gastrektomie oder subtotalen Resektion soll sich nach der Tumorlokalisation, dem histomorphologischen Typ und der individuellen Risikobeurteilung richten. Beim diffusen Typ ist in der Regel eine Gastrektomie indiziert. Beim intestinalen Typ ist die subtotale Resektion bei Tumoren des unteren Magendrittels sowie bei Tumoren im mittleren Magendrittel der Gastrektomie gleichwertig, wenn ein oraler Sicherheitsabstand von 5 cm (in situ gemessen) einzuhalten ist. Die systematische Lymphadenektomie soll die Ausräumung des Kompartments I und II umfassen. Kompartment I soll mit dem Magen en bloc entfernt werden, da nur in diesem Falle der Pathologe die für die pN-Klassifikation erforderliche Entfernung etwaig befallener Lymphknoten an der kleinen und großen Kurvatur vom Tumorrand bestimmen kann. Die Splenektomie muß bei Durchführung einer Gastrektomie nicht obligat erfolgen. Bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Magenhälfte, vor allem bei Tumorsitz großkurvaturseitig oder bei Gesamtbefall des Magens, ist die Splenektomie notwendig. Bei subtotaler Resektion ergibt sich keine onkologisch begründete Indikation für die Splenektomie. Anästhesie Allgemeinnarkose Lokale chirurgische Tumorexzision Eine lokale chirurgische Tumorexzision
bei Magenkarzinom (Vollwandexzision) ist unterkurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1a, "Low risk-Karzinom" (gute bis mäßige Differenzierung, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muß die Entfernung im Gesunden erfolgen. Geeignete Operationsmethoden sind die Saugpolypektomie oder die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung nach Farbmarkierung. Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Exzision sind: Tumordurchmesser unter 1 cm flach Erhaben Endosonografie: uT1 und N0 (-
Fehlen von metastasenverdächtigen Trucus coeliacusLymphknoten) Histologie: gute bis mäßige
Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration("low-risk"-Karzinom). Nachbehandlung eines Routinefalles 1. p.o. Tag abends: Magensonde
ex nach Dichtigkeitstest (Gastrografin, Methylenblau)3. p.o. Tag: Kostaufbau 5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum und Metronidazol. Lovenox 40mg bis voller Mobilisierung. Hepavit 5000 im perioperativ und anschließend monatlich. Mögliche Komplikationen 1. Dysphagie (Schluckstörung)2. Pneumonie 3. Nahtdehiszenz 4. Wundheilungsstörungen 5. Thromboembolische Komplikationen Dauer des Spitalsaufenthalt 7 bis 10 Tage je nach VerlaufAdjuvante Therapie Bisher konnte nicht belegt
werden, daß eine adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion eines Magenkarzinoms die Prognose verbessert. Dies gilt derzeit für alle Subgruppen, so daß eine adjuvante Chemo- bzw. Radio-Chemotherapie nach R0-Resektion außerhalb von Studien nicht begründet ist. Eine postoperative Chemo- oder Strahlentherapie gilt derzeit auch dann als adjuvant, wenn immunhistologisch isolierte Tumorzellen in Knochenmarksbiopsien oder Lymphknoten gefunden oder Tumorzellen zytologisch in Peritonealspülungen nachgewiesen werden, ohne daß sich ein Anhalt für sonstigen Residualtumor ergibt. Der Nachweis immunhistologisch isolierter Tumorzellen stellt keine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie außerhalb von Studien dar. Nachsorge Erfolgte die Behandlung eines
auf die Schleimhaut begrenzten Frühkarzinomsdurch Polypektomie, Mukosektomie oder lokale Magenwandexzision, ist wegen des möglicherweise erhöhten Rezidivrisikos und der Möglichkeit einer kurativen radikalen Reoperation eine gastroskopische überwachung in sechsmonatigen Abständen für 3 Jahre zu empfehlen.
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