Die meisten Ulcera sind mit Helicobacter pylori (Magen ca 75%, Duodenum über 90% oder sind durch nicht-steroidale  Antirheumatika verursacht. Weitere Ursachen sind Nikotin- und Alkoholabusus, Stress, bösartige Erkrankungen, Zollinger-Ellisson-Syndrom, Morbus Crohn, Bestrahlung und granulomatöse Erkrankungen.  Neue Leitlinien schaffen Klarheit: Bei asymptomatischer Gastritis kann eine Antibiotikatherapie indiziert sein, der Keim muss dann aber vollständig eliminiert werden.

Die Eradikation von Helicobacter pylori (HP) muss möglichst in der Erstlinientherapie gelingen – sonst sind Resistenzen vorprogrammiert. Die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten enthält Angaben, wann in der Praxis eine Eradikationstherapie durchgeführt werden muss, kann oder nicht sollte und welche Substanzen unter welchen Bedingungen anzuwenden sind.

Die Diagnostik der Infektion erfolgt in der Regel invasiv, d.h über Magenschleimhautbiopsien einschließlich Helicobacter-Schnelltest.  Biopsiert werden muss im Antrum und Corpus, am besten jeweils an der großen und kleinen Kurvatur. Alternative stehen mehrere Methoden zu verfügung. Alle Tests fallen oft falsch-negativ aus. Eine HP-Infektion gilt als nachgewiesen, wenn zwei Untersuchungen (zum Beispiel Urease-Schnelltest und Histologie) ein positives Ergebnis gebracht haben. Im Falle eines Ulcus duodeni genüge bereits ein positives Resultat. Vor der Durchführung eines HP-Testes sollte mindesten 1 Woche PPI/H2-Blocker und mindestens 4 Wochen eine Antibiotikapause eingehalten werden. Der Stuhltest oder Serologie sollte nur dann durchgeführt werden wann ein Atemtest nicht verfügbar ist. Die Serologie erfolgt  vor und dann frühestens 3-6 Monate nach Ende der Eradikationskur.

Den Leitlinien zufolge ist die Eradikation bei HP-positiven Patienten mit einem Ulcus duodeni oder ventriculi  unbedingt indiziert. Ein MALT-Lymphom (MALT = mucosa associated lymphoid tissue) ist die zweite zwingende Indikation für eine HP-Eradikation. Fast alle MALT-Lymphome werden durch Helicobacter verursacht.  Weiters ist eine Eradikation indiziert bei atrophischer Gastritis, nach Resektion eines Frühkarzinoms, Verwandte 1. Grades von Magenkarzinompatienten.

Vor Beginn einer Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) kann HP bei Risikopatienten (Alter über 60 Jahre, Ulkusanamnese, Komorbidität, Begleittherapie mit Steroiden oder Antikoagulanzien) eradiziert werden, dies ist jedoch nicht grundsätzlich notwendig. Risikopatienten sollten jedoch gleichzeitig mit den NSAR einen Protonenpumpenhemmer (PPI) erhalten. Tritt unter der NSAR-Dauermedikation eine obere gastrointestinale Blutung auf, gehört eine PPI-Dauermedikation immer dazu, falls diese Therapieform unbedingt fortgesetzt werden muss. Gleichzeitig erscheinen in diesen Fällen eine HP-Testung und – falls positiv – eine Eradikation sinnvoll.

Bei Dyspepsie führt eine Eradikation nur bei fünf bis zehn Prozent der Patienten zur Besserung der Symptome. Eine „Treat-and-Test“-Strategie wird bei Patienten mit nicht untersuchter Dyspepsie in Deutschland nicht als adäquates Vorgehen betrachtet, da die HP-Prävalenz hierzulande generell niedrig, und die Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Beschwerden durch eine HP-Läsion verursacht sind, eher gering ist. .

Die Standard-Erstlinientherapie besteht aus einem PPI, Amoxicillin und Clarithromycin (französische Tripletherapie, Eradikationsrate 85-90%, Nebenwirkung: Diarrhö und allergische Reaktion ) oder bei Penicillinallergie einem PPI, Metronidazol und Clarithromycin (italienische Tripletherapie , Eradikationsrate 77-90% , Nebenwirkung: metallischer Geschmack) für jeweils mindestens sieben, maximal 14 Tage, wobei die längere Gabe Wirksamkeitsvorteile besitzt. Beide kommen in Betracht, wenn die lokale Clarithromycin-Resistenzquote unter 15 bis 20 Prozent liegt.

Standard-Tripletherapie: Omeprazol, Clarithromycin (Klacid), und Amoxicillin (OCA) für 7 Tage

Quadruple Therapie: Omeprazol, Bismut, Metronidazol,  und Tetrazyklin (OBMT) für 10 Tage
Antibiotikaresistenz: Liegt die Resistenz gegenüber Metronidazol 22-39%, Clarithromycin 10-12%. Amoxycillin und Tetracyclin selten. Eine simultane oder sequenzielle Quadruple-Therapie, zum Beispiel aus PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Tinidazol muss gewählt werden, wenn sowohl die Resistenz gegen Clarithromycin als auch die gegen Metronidazol über den angegebenen Limits liegt. Der Eradikationserfolg  wird mithilfe des 13C-Harnstoff-Atemtests oder einem immunologischen Test auf HP-Antigene im Stuhl (monoklonaler Antikörper) überprüft.

Weitere Informationen

Darmreinigung: am besten morgens am Untersuchungs­tag?

Eine Darmreinigung ist effektiver, wenn wenigstens ein Teil des Purgativs am Tag der Koloskopie eingenommen wird und wenn sich diese Applikation nach dem Zeitpunkt der Koloskopie rich­tet. R. Matro et al. untersuchten, wie effektiv die Darmreini­gung ist, wenn eine Polyethylenglykol-Lösung ausschließlich am Tag der Koloskopie gegeben wird und diese nachmittags erfolgt. Sie vermuteten, dass dieses Vorgehen ebenso wirksam sei wie das Splitting-Verfahren. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1954-1961

An der prospektiven, randomisierten und einfach verbündeten Studie beteiligten sich Patienten, die sich einer ambulanten Koloskopie am Nachmittag unterziehen sollten und mindestens 18 Jahre alt wa­ren. Alle 116 Teilnehmer durften bis 10 Uhr am Vortag der Koloskopie ein ballast­stoffarmes Frühstück verzehren und bis 2,5 h vor der Koloskopie klare Flüssigkei­ten trinken. Die 62 Patienten in der Studi­engruppe tranken 7 h sowie 4 h vor der Koloskopie je 11 einer kommerziell erhält­lichen Polyethylenglykol-Elektrolytlö­sung (PEG). Die 54 Teilnehmer in der Kon- trollgruppe begannen mit der Einnahme eines Liters PEG-Lösung um 18 Uhr am Vorabend des Eingriffs und tranken den zweiten Liter ebenfalls 4 h davor.

Adäquate Reinigung des gesamten Kolon

Eine adäquate Reinigung des gesamten Kolons gelang bei 91,8 bzw. 94,4 % der Teil­nehmer in der Studien- bzw. Kontroll- gruppe, die adäquate Reinigung des rech­ten Kolons bei 93,3 bzw. 92,5 %. Die Anzahl der pro Patient entdeckten Polypen war mit durchschnittlich 1,57 vs. 0,94 in der Studiengruppe höher als in der Kontroll- gruppe. Insgesamt unterschied sich die Inzidenz der Nebenwirkung nicht signifi­kant, jedoch schienen Patienten unter dem verkürzten Vorbereitungsprotokoll seltener unter Abdominalschmerzen (19 vs. 39 %) zu leiden. In der Nacht vor der Ko­loskopie schliefen Patienten unter dem verkürzten Protokoll nicht länger, jedoch besser: 19 vs. 2% bewerteten ihre Schlafqualität als sehr gut. Insgesamt un­terschieden sich die Zufriedenheit der Pa­tienten und die Beeinträchtigung ihrer Produktivität im Alltag nicht wesentlich.

Fazit

Bei Patienten, die sich nachmittags einer Koloskopie unterziehen, erzielt die PEG- Applikation ausschließlich am Tag des Eingriffs eine ebenso wirksame Darm­reinigung wie das häufig angewandte Splitting-Verfahren, bei dem bereits am Vorabend mit der PEG-Einnahme be­gonnen wird. Wenn alle Vorgänge an ei­nem Tag ablaufen könnten, würden ins­besondere Termine später am Tag at­traktiver, so die Autoren. Hinsichtlich der Identifizierung von Polypen, Adeno­men und Karzinomen sei das verkürzte Vorbereitungsprotokoll dem Splitting- Verfahren äquivalent. Die Ergebnisse be­stätigten die Vorstellung, dass die Effek­tivität der Darmreinigung insbesondere von ihrem Zeitpunkt bezogen auf den Koloskopiebeginn bedingt werde.

Die Adenom Detektionsrate gilt zu Recht als einer der wichtigsten Qualitätsindikatoren in der Koloskopie: Bessere Ausbildgebung und Einschulung der Endoskopiker sowie die bessere Vorbereitung der Patienten führen dazu, dass immer mehr Polypen bei einer Koloskopie entdeckt werden. Dabei sind die Mehrzahl der Polypen klein und messen nicht mehr als 5 mm. Der Großteil werden als hyperplastisch eingezustuft und somit ohne schlagende Bedeutung.
Die genaue makroskopische Einschätzung dieser Polypen hat deshalb einen großen Stellenwert, da dies unmittelbar zu einer therapeutischen Entscheidung führen soll (Biopsie oder Abtragung, Zangen versus Schlingenabtragung, vorherige Injektion/keine Injektion).
Mit der steigenden Zahl entdeckter Adenome und der zunehmenden Zahl von Endoskopien entstehen durch die histologische Aufarbeitung der entnommenen Polypen aber nicht unerhebliche Kosten. Dabei ist bei kleineren adenomatösen Polypen bis ein Zentimeter kaum mit einer höhergradigen Dysplasie zu rechnen und hyperplastische Polypen weisen ebenfalls keine dysplastische Veränderung auf.

Eine neuere amerikanische Studie hat errechnet, dass bei einer Adenomdetektionsrate von mehr als 50 Prozent gesundheitsökonomisch trotz der zu erwartenden Reduktion kolorektaler Karzinome nicht mehr mit einem gesamtwirtschaftlichen Vorteil zu rechnen ist. Gerade in der USA wurde bereits in den letzten Jahren zunehmend über den Sinn oder Unsinn histologischer Untersuchungen bei kleinen Kolonpolypen diskutiert. Das Konzept „resect and discard,, kann aber bei den Kolonpolypen nur dann eine Alternative sein, wenn zweifelsfrei eine höhergradige Dysplasie, die dann auch weitere Konsequenzen hätte, ausgeschlossen werden kann.

Der Endoskopiker muss also in der Lage sein, bei der Untersuchung sicher zwischen niedriggradig dysplastischen Adenomen und höhergradigen Dysplasien zu unterscheiden, um dann auf dieser Grundlage den Polypen abzutragen und zu verwerfen oder diesen doch zur Histologie einzuschicken. Diese Entscheidung muss auf der Basis nachvollziehbarer, dokumentierter und auch sicher erlernbarer Handlungsabläufe erfolgen. Hier haben sich in den letztenjahren Beurteilungsschemata entwickelt, die mit Hilfe von Färbungsmethoden oder auch Kontrastverbesserung eine Differenzierung des Polypen an Hand der Oberfläche erlauben. Insbesondere die Kudo-Klassifikation ist in geübten Händen außerordentlich hilfreich und auch genau. Allerdings benötigt man hierzu eine „in vivo Färbung“ und auch eine Magnifikation, was zumindest nicht bei allen Koloskopen gegeben ist.

Einteilungen auf der Basis virtueller Chromoendoskopien sind noch nicht ausreichend evaluiert, aber zeigen wie die NICE Klas¬sifikation zumindest vielversprechende Ansätze. Wünschens¬wert wäre eine technische Methode, die eine Charakterisierung der Polypen bereits bei der Untersuchung zuließe und dann bei entsprechender Evaluation der Technik eine objektive Entscheidung ermöglichte.
Mittels Spektroskopie ist eine objektive, Untersucher unabhängige Beurteilung der Polypendignität möglich. Mit Hilfe eines Laser und einer dadurch induzierten Auto-Fluoreszenz („LIF-Technolo- gie”) ist es zum jetzigen Zeitpunkt bereits sicher möglich, hyperplastische von adenomatöse Polypen zu unterscheiden. Dabei ist derLaser in eine Biopsiezange integriert, so dass unmittelbar mit der Differenzierung Adenom/Hyperplasie eine Zangektomie erfolgen kann.Der negative prädiktive Wert der Methode liegt dabei nach den ersten Studien bei mehr als 90 Prozent für adenomatöse Polypen.

Die wissenschaftliche Grundlage des Verfahrens ist die Autofluoreszenz, also die Eigenschaft biologischer Gewebsanteile wie Mitochondrien, Lysosomen oder kollagenen Fasern unter Anregung mittels Laserlicht (UV) Licht unterschiedlicher Wellenlänge zu emittieren. Eine US-amerikanische Firma will dieses Gerät in Europa auf den Markt bringen und rechnet sich trotz sicher vorhandener Kosten Marktchancen aus. Zumindest für die USA könnte man mit einer in vivo Diagnostik eine 75- bis 113-fache Reduktion der Pathologiekosten erwarten. Für den deutschen Markt ist die Situation sicher anders zu bewerten, aber auch hier kann man die Kostenentwicklung im Bereich der Histologiediagnostik weder im stationären noch im ambulanten Bereich völlig ausblenden. Nachdem eine erste klinische Erprobung an der Universität Erlangen stattgefunden hat, plant die Firma die Methode auch im ambulanten Umfeld zu testen und hat sich hier an den bng gewandt, der auf Grund der Mitgliederstruktur und des bestehenden Organisationsgrades für eine solche Untersuchung sicher gut geeignet ist. Die Technik wird in den nächsten Monaten in vier verschiedenen großen Endoskopiepraxen erprobt werden. Wir werden nach Abschluss der Untersuchung über Erfahrungen und Anwendbarkeit im ambulanten Bereich berichten.

Beitrag von Dr. Gero Moog (Sprecher der Fachgruppe Endoskopie im bng)
Z Gastroenterol 2014; 52